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Coronary Artery Disease: causes and consequences

Tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar

En este apartado se examinan el tratamiento de la TEV, incluidos el tratamiento trombolítico, el tratamiento anticoagulante, la politerapia y la monoterapia, así como las recomendaciones de las directrices.

 

El método más eficaz y económico para disminuir la carga de la TEV es prevenir la aparición de la TVP y la EP en pacientes de alto riesgo. No obstante, estos dos trastornos sí afectan a estos pacientes y, en ocasiones, se presentan espontáneamente. Es esencial realizar un diagnóstico y un tratamiento de la TVP tempranos para disminuir el riesgo de recurrencia, de EP potencialmente mortal y de otras complicaciones a largo plazo.

  • Prevención del crecimiento del trombo
  • Alivio sintomático
  • Prevención de las recaídas

 

Los pacientes hemodinámicamente inestables con EP asociada a choque cardiogénico o hipotensión (EP de alto riesgo) tienen un alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria o de mortalidad en un plazo de 30 días. Para estos pacientes se recomienda el tratamiento trombolítico (también conocido como tratamiento fibrinolítico o de reperfusión), es decir, el uso de fármacos que rompen o disuelven los coágulos de sangre más rápidamente que los anticoagulantes1-3.

 

La trombólisis:

  • Se realiza habitualmente utilizando un activador tisular del plasminógeno (APt)
  • Se administra sistemáticamente o mediante infusión local dirigida con catéter
  • Se asocia a un alto riesgo de hemorragia grave (5-10 % de los pacientes) y, por lo tanto, se suele reservar para los pacientes de alto riesgo

 

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) también recomiendan el tratamiento trombolítico de rescate para aquellos pacientes con un riesgo de riesgo de padecer EP medio o alto, que presentan un deterioro de su situación hemodinámica2.

  • De los resultados del estudio aleatorizado PEITHO se desprende que es recomendable evitar la trombólisis en pacientes estables con EP de riesgo medio debido al riesgo de hemorragia4, aunque según el estudio MOPETT la trombólisis a dosis bajas puede proporcionar un mejor equilibrio entre eficacia y seguridad5.
  • Sin embargo, se recomienda administrar un tratamiento anticoagulante a aquellos pacientes con EP de riesgo medio estable y también a los de bajo riesgo2.

 

Los pacientes con TVP o hemodinámicamente estables sin alto riesgo de EP suelen tratarse con anticoagulantes. El planteamiento tradicional es el uso de politerapia, es decir, una heparina u otro anticoagulante parenteral seguida de un AVK oral. Más recientemente los NACO han proporcionado una alternativa a los AVK y ofrecen, además, la opción de administrar un único fármaco desde el inicio del tratamiento. En Europa6-9, América del Norte10-13 y en otros lugares, apixaban, edoxaban, rivaroxaban y dabigatran están aprobados para el tratamiento de la TVP y la EP hemodinámicamente estable, así como para la prevención de la TEV recidivante, en pacientes adultos.

 

Los NACO se han estudiado en comparación con el tratamiento convencional en estudios aleatorizados en fase III a gran escala para el tratamiento de la TEV: EINSTEIN DVT y EINSTEIN PE con rivaroxaban14-16, RE-COVER y RE-COVER II con dabigatran17,18, AMPLIFY con apixaban19 y Hokusai-VTE con edoxaban20.. En comparación con el tratamiento convencional (HBPM/AVK), los NACO:

  • Resultaron igual de eficaces que los AVK a la hora de prevenir la TEV recidivante y la mortalidad relacionada con la TEV en todos los estudios (criterios principales de valoración de la eficacia).
  • Tuvieron una incidencia similar o reducida de hemorragias graves o hemorragias graves y no graves de interés clínico (criterios principales de valoración de la seguridad).

 

Dadas las variaciones en el diseño de los estudios resulta difícil compararlos directamente. Por ello, a falta de comparaciones directas, no hay pruebas explícitas que apoyen el uso de un NACO con preferencia a otro.

 

El tratamiento de la TEV suele iniciarse con un anticoagulante parenteral de acción rápida (HNF o, más frecuentemente, HBPM o fondaparinux) solapado y seguido de un tratamiento con AVK (p. ej., warfarina) para la prevención prolongada y a largo plazo de la recurrencia de TEV1,2,21.

  • Los AVK tienen un inicio de acción retardado, por lo que un fármaco parenteral de acción rápida debe infundirse/inyectarse durante un mínimo de 5 días y hasta que el INR sea ≥ 2,0 durante al menos 24 horas.
  • Inyectar la HBPM y el fondaparinux es una opción, aunque puede no ser adecuada para algunos pacientes (p. ej., aquellos con poca destreza o con miedo a las agujas).
  • Es necesario realizar un control frecuente de la coagulación y ajustes de la dosis durante todo el tratamiento con AVK para mantener el tratamiento dentro de un margen terapéutico estrecho (INR 2,0-3,0).

 

Como alternativa a los AVK, dabigatran y edoxaban pueden administrarse como tratamiento de doble fármaco después de una anticoagulación parenteral de fase aguda durante un mínimo de 5 días. A diferencia de los AVK, no hay período de solapamiento ni necesidad de controlar periódicamente la coagulación.

 

Los anticoagulantes parenterales están asociados a acontecimientos adversos particulares:

  • La HNF y, en menor medida, la HBPM pueden dan lugar a una TIH; los pacientes con antecedentes de TIH deben recibir un anticoagulante alternativo (p. ej., argatroban, lepirudina, danaparoid o [con escasos datos] fondaparinux22).
  • También puede aparecer osteoporosis cuando se administra heparina durante más de 1 mes23.

 

Rivaroxaban y apixaban pueden administrarse desde el inicio del tratamiento en monoterapia, superando así las complicaciones del solapamiento de un anticoagulante parenteral con un AVK. En la fase aguda del tratamiento hay un período de dosificación intensiva en el que el riesgo de que la TEV vuelva a aparecer es más alto24,25, seguido de un cambio de la dosis para la prevención secundaria a medio o largo plazo.

 

Hay cada vez más pruebas de que la eficacia y la seguridad demostradas en los ensayos clínicos que brinda la monoterapia se transfiere a la práctica clínica real. Ejemplos de ello son el Dresden NOAC Registry y el estudio XALIA en fase IV con rivaroxaban26,27.

 

Las directrices de 2014 de la ESC recomiendan los NACO como alternativa a la anticoagulación parenteral/con AVK para la fase aguda del tratamiento de la EP de riesgo bajo o medio y la prevención secundaria de la TEV. También se recomiendan rivaroxaban, dabigatran y apixaban como alternativas al tratamiento convencional para los pacientes que requieren una anticoagulación prolongada (>3 meses2).

Directrices de la ESC para el tratamiento urgente de la EP
  Recomendación de la ESCa Clase de recomendaciónb/nivel de evidenciac
Tratamiento urgente
Se recomienda la administración de NACO como alternativa a la anticoagulación parenteral/AVK Rivaroxabán (15 mg 2 v/d durante 3 semanas, seguidos de 20 mg 1 v/d) I B
Dabigatrán (150 mg 2 v/d o 110 mg 2 v/d para pacientes de ≥ 80 años de edad o en tratamiento concomitante con verapamilo) tras la fase aguda de la anticoagulación parenteral I B
Edoxabán (60 mg 1 v/d, o 30 mg de edoxabán para los pacientes con ≥ 1 de lo siguiente: ClCr 15–50 ml/min; peso corporal ≤ 60 kg; uso concomitante de ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol)d tras la fase aguda de la anticoagulación parenteral durante ≥ 5 días I B
Tratamiento trombolítico (para pacientes sin alto riesgo de hemorragia) I B
Anticoagulación prolongada (≥ 3 meses)
Si es necesario administrar un tratamiento anticoagulante prolongado deberá considerarse el uso de los NACO como alternativa a la anticoagulación con AVK Rivaroxabán: 20 mg una vez al día IIa B
Dabigatrán: 150 mg 2 v/d (o 110 mg 2 v/d para los pacientes de más de 80 años o tratados con verapamilo) IIa B
Apixabán: 2,5 mg 2 v/d IIa B

Adaptado de Konstantinides et al2.
aNo se recomienda el uso de rivaroxaban, apixaban, dabigatran y edoxaban en pacientes con choque cardiogénico o hipotensión, ni en pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min con rivaroxaban, dabigatran y edoxaban, y ClCr < 25 ml/min con apixaban); bclase de recomendación: I, se recomienda/está indicado; IIa, debe considerarse; cnivel de evidencia: B, datos recabados de un solo ensayo clínico aleatorizado o de estudios no aleatorizados a gran escala; dcuando se publicaron las directrices de la ESC se estaba revisando la normativa de la UE acerca de edoxaban en el tratamiento de la TEV; la reducción de la dosis recomendada se basa en la ficha técnica europea92 v/d: dos veces al día; 1 v/d: una vez al día

 

La actualización de 2016 de las directrices del American College of Chest Physicians (ACCP) sobre el tratamiento de la TEV recomiendan que1,21:

  • Los pacientes con TVP/EP pero sin cáncer deben recibir un NACO con preferencia a un AVK durante los primeros 3 meses de tratamiento.
  • Los pacientes con TVP/EP y cáncer deben recibir HBPM con preferencia a un AVK o un NACO durante los primeros 3 meses.
  • Los pacientes que requieren tratamiento prolongado de más de 3 meses pueden continuar con su elección de tratamiento inicial.

 

Los anticoagulantes son eficaces en el tratamiento de la TVP y la EP, pero pueden estar asociados a un mayor riesgo de hemorragia y, en algunos casos, a otros acontecimientos adversos. Sopesar los riesgos y los beneficios a menudo rige la decisión sobre la duración del tratamiento anticoagulante. Dado que la anticoagulación a largo plazo puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo general se debe utilizar para aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia de TEV o para subgrupos específicos de pacientes. Las directrices del ACCP y de la ESC recomiendan reevaluar a intervalos regulares la relación entre los riesgos y los beneficios de continuar con el tratamiento anticoagulante1,2,21.

 

Las directrices de 2016 del ACCP ofrecen recomendaciones sobre la duración del tratamiento en función de si la TEV es provocada o no provocada21:

  • TEV provocada: se recomienda 3 meses.
  • TEV no provocada:
    • Riesgo de hemorragia bajo o moderado: tratamiento prolongado
    • Riesgo de hemorragia alto: suspender el tratamiento al cabo de 3 meses
    • Pacientes con cáncer: tratamiento prolongado, independientemente del riesgo de hemorragia

 

Tradicionalmente se ha recomendado el uso de medias de compresión elásticas como complemento importante al tratamiento farmacológico en pacientes con TVP, especialmente para la prevención del síndrome postrombótico (SPT). Sin embargo, las últimas directrices del ACCP no apoyan su uso habitual21. En un estudio aleatorizado, controlado con placebo se sugirió que las medias no ayudaban a prevenir el SPT28, aunque esta conclusión es controvertida.

 

Otros tratamientos para la TEV son1,2,21:

  • Cirugía,
  • Filtros de vena cava
  • Trombectomía guiada por catéter o tratamiento trombolítico (para pacientes con TVP que amenace la viabilidad de una extremidad o EP asociada a choque cardiogénico o hipotensión)

 

El AAS no es adecuado para el tratamiento urgente de la TVP y la EP, pero las pruebas respaldan su uso en la prevención secundaria prolongada de la TEV después de completar un período inicial de tratamiento anticoagulante. Hallará más información sobre la prevención a largo plazo de la recurrencia de TEV en el siguiente apartado.

 

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