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Tratamiento anticoagulante

En este apartado se presenta una introducción a los anticoagulantes orales y la prevención del ictus en pacientes con FA, mediante un examen de las opciones disponibles, las pautas posológicas y los posibles riesgos y beneficios que conllevan.

La anticoagulación oral —tanto con AVK como con NACO— constituye el pilar en las estrategias de prevención del ictus en pacientes con FANV. Respaldado por las directrices para el tratamiento de la FANV, el uso de NACO ha aumentado notablemente en los últimos 5 años, desde que se autorizaron por primera vez para esta indicación1,2.

Los AVK —como la warfarina, el fenprocumon y el acenocumarol— se utilizan para la prevención del ictus en la FA desde hace muchos años. Aunque resultan muy eficaces, el control de los AVK puede resultar complicado, lo que justifica la necesidad de encontrar alternativas. Los NACO (apixaban, dabigatran, edoxaban y rivaroxaban) se recetan más que los AVK por su posibilidad de mejorar la calidad asistencial. Todos los NACO3,4:

  • Son eficaces en la prevención del ictus y cuentan con un buen perfil de seguridad.
  • No requieren un control periódico de la coagulación ni ajustes frecuentes de la dosis.
  • Tienen pautas de administración en dosis fijas y con rivaroxaban se han alcanzado concentraciones plasmáticas estables y dependientes de la dosis en una gran variedad de poblaciones de pacientes, y parámetros farmacodinámicos relacionados con las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban.
  • Presentan un riesgo bajo de interacciones entre fármacos o entre el fármaco y el alimento.

 

Los siguientes anticoagulantes están autorizados en Europa para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en los pacientes con FANV y como mínimo otro factor de riesgo de padecer ictus:

  • AVK, p. ej., warfarina, fenprocumon y acenocumarol5-7.
  • NACO.
    • Inhibidores directos del factor Xa:
      • Apixaban (estudio ARISTOTLE)8 – marca: Eliquis® (BMS/Pfizer).
      • Edoxaban (estudio ENGAGE AF)9 – marca: Lixiana®/Savaysa® (Daiichi Sankyo).
      • Rivaroxaban (estudio ROCKET AF)10 – marca: Xarelto® (Bayer Pharma AG).
    • Inhibidores directos de la trombina:
      • Dabigatran (estudio RE-LY)11,12 – marca: Pradaxa® (Boehringer Ingelheim).

 

Para más información sobre la posología, consulte nuestra tabla «¿Qué anticoagulante elegir?».

 

Si desea consultar más información sobre estos fármacos y sus objetivos en la cascada de la coagulación, haga clic aquí.

 

Los AVK no tienen pautas de administración en dosis fijas; a pesar de administrarse una vez al día, la dosis tomada puede variar y se ajusta en función de los resultados de los análisis de coagulación, con el objetivo de conservar un INR con valores comprendidos entre 2,0 y 3,0 (objetivo: 2,5). Una dosis inicial típica de warfarina es de 10 mg una vez al día durante 2 días, seguidos de 3-9 mg una vez al día, según el INR5-7.

 

Todos los NACO se administran en dosis fijas y no requieren un control periódico de la coagulación, si bien dichas dosis pueden reducirse en determinadas poblaciones de pacientes clave. A continuación, se ofrecen organigramas para decidir la posología de cada NACO (según las fichas técnicas europeas).

apixabano-posologia

Posología y ajustes de los NACO en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: apixaban13.

dabigatrano-posologia

Posología y ajustes de los NACO en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: dabigatran14.

edoxabano-posologia

Posología y ajustes de los NACO en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: edoxabán15

rivaroxabano-posologia

Posología y ajustes de los NACO en pacientes con FANV, según las fichas técnicas europeas: rivaroxabán16

Los anticoagulantes reducen considerablemente el riesgo de ictus,4 aunque ello debe sopesarse con otros factores: protección frente a las hemorragias, persistencia y —en el caso de los AVK— cuestiones de control periódico de la coagulación. En la toma de decisiones clínicas deben sopesarse siempre los riesgos y los beneficios del uso de anticoagulantes.

 

Recientemente, se ha propuesto una escala «fácil de usar» para evaluar el riesgo que presenta un paciente con FA de padecer una hemorragia grave en 1 año. La escala HAS-BLED predice el riesgo de hemorragia en función de la combinación de factores de riesgo17 y está recomendada por las directrices actualizadas en 2012 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) como la escala preferente a la hora de evaluar el riesgo de hemorragia.1 Asimismo, se ha demostrado en varios estudios que la escala HAS-BLED posee un mejor valor pronóstico que otras escalas publicadas18-20.

Riesgo de hemorragia según la escala HAS-BLED (toma su nombre del acrónimo formado por los factores de riesgo en inglés)
  Factor de riesgo Descripción Puntos
H Hipertensión No estabilizada, tensión arterial sistólica > 160 mm Hg 1
A Alteración de la actividad renal o hepática (1 punto cada una) Alteración de la actividad renal: diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica ≥ 200 μmol/l

Alteración de la actividad hepática: hepatopatía crónica o indicios bioquímicos de trastorno hepático grave
1 or 2
S Ictus (Stroke) Antecedentes, especialmente de ictus lagunar 1
B Antecedentes de hemorragia o predisposición a ella El concepto de «predisposición» puede incluir la diátesis o la anemia 1
L INR lábil Tiempo en margen terapéutico < 60 % 1
E Ancianos (Elderly) Edad > 65 años 1
D Fármacos (Drugs)/alcohol consumidos de manera concomitante (1 punto por los fármacos más 1 punto por exceso de alcohol) Entre los fármacos se incluyen los antiagregantes plaquetarios y los AINE Máximo: 9 puntos

Adaptado de Pisters et al. 201017

Enlace a la calculadora de riesgos de HAS-BLED, disponible en línea: http://www.mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk/

 

Los estudios realizados sobre la escala HAS-BLED indican que el riesgo anual de hemorragia aumenta con cada factor de riesgo añadido, hasta un máximo de cinco factores de riesgo. HAS-BLED ha demostrado tener una buena precisión predictiva17. No obstante, a la hora de descartar el uso de tratamientos anticoagulantes orales en determinados pacientes, los facultativos no deberán utilizar esta escala de forma exclusiva, sino para poder formarse un juicio fundado sobre el riesgo de hemorragia y detectar cuáles de dichos riesgos son modificables y, por tanto, han de abordarse. A la hora de tomar decisiones terapéuticas deberán tenerse en cuenta también las preferencias del paciente1.

 

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