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Farmacoterapia

En este apartado se exploran las recomendaciones de las directrices y los datos actuales sobre el uso de los NACO en la FAV.

  • Desde hace muchos años, la anticoagulación oral con AVK (como, por ejemplo, la warfarina) ha sido el tratamiento convencional para la prevención de la tromboembolia en los pacientes con FA y está recomendado por varias directrices1-3.
  • Determinar el origen de la FA (FAV o FANV) es a menudo un reto para los médicos4 y su definición varía según las directrices actuales sobre FA5.

A continuación se resumen las definiciones actuales de FANV y FAV.

Definiciones de FANV y FAV según las directrices actuales1
Origen de la FADefinición según las directrices
FANVCasos en los que el trastorno del ritmo cardíaco se produce sin que exista una valvulopatía mitral reumática, una prótesis valvular ni una corrección quirúrgica de la válvula mitral6.
FAVFA asociada a una valvulopatía reumática (mayoritariamente una estenosis mitral) o a prótesis valvulares1.

La FANV se interpretó de forma distinta en los diseños de los estudios fundamentales en fase III sobre el uso de NACO para la prevención del ictus en pacientes con FA, cuyos criterios de inclusión y exclusión fueron distintos en lo que respecta a la valvulopatía cardíaca (VPC) frente a la FAV5. Por ello se considera que, aunque se incluyó a un pequeño número de pacientes con VPC en los estudios en fase III sobre los NACO, su perfil general en los pacientes con FAV aún no se ha analizado.

 

Entre todos los tipos de VPC, la valvulopatía mitral reumática conlleva el mayor riesgo de tromboembolia sistémica y la aparición de la FA aumenta dicho riesgo7; se trata del único tipo de VPC para el que se recomienda un tratamiento preventivo contra la tromboembolia con un anticoagulante (AVK con un INR diana de 2,5, intervalo 2,0‑3,0; o heparina en pacientes con FA y estenosis mitral7,8). Estos pacientes de «alto riesgo» fueron excluidos de los estudios fundamentales en fase III cuyo objetivo era evaluar el uso de los NACO en pacientes con FA.

 

Los datos relativos al riesgo de ictus asociado en pacientes con prolapso de la válvula mitral, insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica son contradictorios o limitados; actualmente no se dispone de recomendaciones específicas para el tratamiento preventivo contra la tromboembolia en estos grupos de pacientes. No se excluyó específicamente a estos pacientes de los estudios fundamentales en fase III sobre el uso de NACO en pacientes con FA. Existen, además, análisis retrospectivos que evalúan los resultados obtenidos en los pacientes con VPC (en el siguiente apartado se proporciona información complementaria sobre dichos subanálisis).

 

En los estudios en fase III a gran escala sobre los NACO se excluyó a los pacientes con FAV y estenosis mitral concomitante o a los pacientes con prótesis valvulares mecánicas, pero no se excluyó necesariamente a aquellos pacientes con otros tipos de VPC, como insuficiencia mitral o aórtica9. A continuación se proporciona un resumen de los análisis retrospectivos realizados con los resultados obtenidos en pacientes con VPC y FA que participaron en dichos ensayos (subanálisis). Por lo general los beneficios de los cuatro NACO (dabigatran, apixaban, edoxaban y rivaroxaban) para la prevención del ictus fueron invariables en comparación los de warfarina en los pacientes con o sin VPC.

Datos actuales que avalan el uso de los NACO como anticoagulantes en los pacientes con FAV
NACO (estudio fundamental en fase III)Resultados obtenidos en los subanálisis de los pacientes con FAVFuente
Inhibidor directo de la trombina
Dabigatrán (RE-LY)El 21,8 % (3950/18 113) de los pacientes del estudio RE-LY presentaban una VPC; los resultados de eficacia y seguridad obtenidos con dabigatran fueron similares a los de la warfarina en pacientes con VPC en comparación con los que no padecían VPC.Ezekowitz MD et al. 201410
Inhibidores directos del factor Xa
Apixabán (ARISTOTLE)El 26,4 % (4808/18 201) de los pacientes del estudio ARISTOTLE presentaban una VPC moderada o grave, o bien se habían sometido previamente a cirugía valvular; los resultados de eficacia y seguridad obtenidos con apixaban fueron similares a los de la warfarina en pacientes con VPC en comparación con los que no padecían VPC.Avezum A et al. 201511
Edoxabán (ENGAGE AF-TIMI 48)En los pacientes con VPC (n = 2824/21 046), los resultados de eficacia y seguridad obtenidos con edoxaban fueron similares a los de la warfarina en pacientes con VPC en comparación con los que no padecían VPC.Renda G et al. 201612
Rivaroxabán (ROCKET AF)El 14,1 % (2003/14 171) de los pacientes presentaban VPC; los resultados de eficacia en los pacientes con VPC fueron similares a los de los pacientes sin VPC, pero las tasas de hemorragia grave o no grave clínicamente relevante fueron más altas en los pacientes con VPC que en los pacientes sin ella.Breithardt G et al. 201413
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