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Prevención del ictus asociado a la FA

En este apartado se aborda la epidemiología y los datos demográficos de la FA, así como la evaluación del riesgo de ictus.

  • La FA afecta a más de 6 millones de personas en la UE1 y a 3 millones, aproximadamente, en EE. UU.2
  • El perfil epidemiológico exacto de la FA está incompleto y subestimado, debido a que entre un 10 % y un 40 % de los pacientes con FA (en especial los ancianos) pueden ser asintomáticos (en cuyo caso recibe la designación de «FA clínicamente latente o subclínica3»).
  • La prevalencia aumenta de un 0,7 % en personas de 55 a 59 años hasta un 18 % en las personas de más de 85 años4.
  • Se prevé que la prevalencia global de la FA se duplique, como mínimo, en los próximos 50 años, como consecuencia del envejecimiento de la población5.
  • En la FA las aurículas laten de forma irregular y, a menudo, rápida, debido a un ritmo eléctrico rápido y anómalo en las cavidades superiores del corazón.
  • Durante la FA las cavidades superiores no se contraen completamente y, en algunas zonas, puede verse afectado el flujo sanguíneo.
  • Cuando se estanca la sangre se activan los mecanismos de coagulación y puede formarse un trombo en las aurículas fibrilantes del corazón.
  • La formación de trombos se produce más frecuentemente en la orejuela izquierda (OI), una expansión que se desprende del cuerpo principal de la aurícula izquierda y que posee una contractilidad y estasis reducidas. Solo un 10 % de ellos se forman en la orejuela derecha6.
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Imagen de un trombo en la orejuela derecha, algo poco frecuente.

  • Este trombo puede embolizarse y desplazarse hacia el cerebro, obstruir el flujo arterial y causar un ictus isquémico.
  • Por consiguiente, los pacientes con FA tienen mayor riesgo de padecer un ictus7,8.
    • La incidencia de ictus en los pacientes con FA no valvular (es decir, FA no provocada por una lesión en las válvulas cardíacas) es entre dos y siete veces mayor que en la población general.
    • Nota: el riesgo de ictus en los pacientes con FA provocada por una valvulopatía es 17 veces mayor8.
  • Los pacientes de edad avanzada que padecen FA son especialmente vulnerables al ictus7.
    • El riesgo anual fue del 1,5 % en los pacientes de 50 a 59 años de edad, en comparación con el 23,5 % de aquellos con edades comprendidas entre los 80 y los 89 años (estudio Framingham)7.
  • Por lo general, los ictus asociados a la FA son más graves y están asociados a una mayor morbimortalidad que los ictus padecidos por pacientes sin FA9.
  • Los ictus en pacientes con FA implican estancias hospitalarias más prolongadas y un mayor uso de recursos sanitarios y gastos relacionados, en comparación con los padecidos por pacientes sin FA10,11.

Los facultativos disponen de varios sistemas de puntuación para evaluar el riesgo de padecer ictus en pacientes con FA y ofrecer recomendaciones de tratamiento antitrombótico.

  • La escala CHADS2 es una herramienta de evaluación del riesgo sencilla, perfectamente validada y basada en un sistema de puntos, que se emplea con frecuencia para evaluar el riesgo específico de que el paciente padezca un ictus.
Evaluación del riesgo de ictus: Escala CHADS2
Clasificación Factor de riesgo Puntos
C Insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive heart failure) 1
H Hipertensión 1
A Edad (Age) ≥ 75 años 1
D Diabetes mellitus 1
S2 Antecedentes de ictus/AIT/tromboembolia 2

Adaptado a partir de Gage et al 2001.12

 

Calculadora de la escala CHADS2. Fecha de acceso: 29/09/2016

La evaluación del riesgo mediante CHADS2 no incorpora una serie de factores de riesgo de padecer ictus documentados.

  • La escala CHA2DS2-VASc se creó en un esfuerzo por mejorar el valor diagnóstico del riesgo de ictus, especialmente en pacientes de bajo riesgo13.
    • Hoy en día las últimas directrices europeas del año 2012 y las americanas del 2014 otorgan preferencia a la escala CHA2DS2-VASc frente a la CHADS214,15.
  • La CHA2DS2-VASc identifica los factores de riesgo «graves», que abarcan el ictus/el AIT/la tromboembolia y una edad ≥ 75 años (2 puntos cada uno). Esta escala identifica también los factores de riesgo «clínicamente significativos pero no graves», entre los que se encuentran la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión, la diabetes mellitus, una edad de 65 a 74 años, sexo femenino y vasculopatía (1 punto cada uno)16.
Evaluación del riesgo de ictus: Escala CHA2DS2-VASc
  Factor de riesgo Puntos
C Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1
H Hipertensión 1
A2 Edad ≥ 75 años 2
D DDiabetes mellitus 1
S2 Ictus/AIT/tromboembolia 2
V Vasculopatía (antecedentes de infarto de miocardio, arteriopatía periférica, placa aórtica) 1
A Edad de 65 a 74 años 1
Sc Categoría sexual (es decir, sexo femenino) 1

Adaptado a partir de Lip et al. 2010.16

 

Calculadora de la escala CHA2DS2-VASc. Fecha de acceso: 29/09/2016

  • ≥ 2 puntos
    • En ambas escalas se considera que los pacientes con una puntuación ≥ 2 tienen un riesgo alto de padecer un ictus y todas las directrices recomiendan el tratamiento con NACO.
  • 1 punto
    • Los pacientes con 1 punto tienen un riesgo moderado de padecer un ictus, a excepción de las pacientes que hayan obtenido 1 punto en el CHA2DS2-VAScpor el hecho de ser mujeres, en cuyo caso deberán clasificarse como de bajo riesgo14.
    • Las directrices ofrecen diferentes recomendaciones de tratamiento antitrombótico para aquellos pacientes con riesgo moderado de padecer un ictus.
  • 0 puntos
    • Los pacientes con 0 puntos en la escala CHA2DS2-VASc presentan un riesgo bajo de padecer un ictus y no requieren tratamiento antitrombótico13.
    • Tradicionalmente, los pacientes con una puntuación de 0 en la escala CHADStambién se habían considerado que tenían un bajo riesgo de padecer un ictus. Sin embargo, es posible que estos pacientes obtengan una puntuación de entre 0 y 3 puntos en la escala CHA2DS2-VASc (si son mujeres, de 65 a 75 años y con una vasculopatía).
    • Los datos de registro muestran que la tasa de ictus no anticoagulado en los pacientes con 0 puntos en la escala CHADS2 puede oscilar entre el 0,8 %/año (puntuación = 0 en la CHA2DS2-VASc) y el 3,2 %/año (puntuación = 3 en la CHA2DS2-VASc) al cabo de 1 año de seguimiento17. Por tanto, los pacientes con una puntuación de 0 puntos en la CHADS2 no tienen necesariamente un menor riesgo de padecer un ictus, por lo que la decisión de administrar anticoagulantes basada simplemente en una puntuación ≥ 1 punto en la CHADS2 puede exponer a varios pacientes a un riesgo inaceptable de padecer un ictus.

El objetivo de las estrategias terapéuticas para la FA debería ser aliviar los síntomas (cuando estén presentes), optimizar la actividad cardíaca y reducir al mínimo el riesgo de ictus. Es importante destacar que los tratamientos orientados a restablecer el ritmo sinusal normal no reducen necesariamente el riesgo de ictus en los pacientes con FA. Por lo tanto, incluso para aquellos pacientes que se han sometido a una cardioversión satisfactoria, puede resultar adecuado el uso de por vida de anticoagulantes cuando el riesgo de padecer un ictus o una FA recidivante sea alto14,18.

Las directrices recomiendan el uso de un tratamiento antitrombótico para la prevención del ictus en pacientes con FA, en función del riesgo de ictus pronosticado específico del paciente14,15,19.

Recomendaciones de las directrices para la prevención del ictus en los pacientes con FA
Categoría del riesgo Escala CHADS2 Escala CHA2DS2-VASc ESC 201214 AHA/ACC/HRS 201415
Alto ≥2 ≥2a NACOb NACO
Moderado 1 1c Deberá considerarse la posibilidad de administrar NACO tras la evaluación del riesgo de complicaciones hemorrágicas y de las preferencias del pacienteb,d No debe considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento antitrombótico o un tratamiento con un NACO o AAS.
Bajo 0 0 No administrar tratamiento antitrombótico. No administrar tratamiento antitrombótico.

aUn factor de riesgo «grave» o ≥ 2 factores de riesgo «clínicamente significativos pero no graves». bSe recomienda el uso de NACO con preferencia al tratamiento con AVK. cUn factor de riesgo «clínicamente significativo pero no grave». dLas pacientes de más de 65 años de edad y con FA aislada (pero que todavía tengan una puntuación de 1 punto en el CHA2DS2-VASc por el hecho de ser mujeres) presentan un riesgo bajo y no deberá considerarse el uso de un tratamiento antitrombótico.

 

ACC: American College of Cardiology AHA: American Heart Association ESC: Sociedad Europea de Cardiología HRS: Heart Rhythm Society

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