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Pacientes con insuficiencia renal

En este apartado se analiza la epidemiología de la insuficiencia renal en pacientes con FA y se examina cómo la presencia de insuficiencia renal afecta el pronóstico y el tratamiento.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente, afecta a más de 30 millones de personas en todo el mundo, y es una de las principales causas de ictus1-3. La FA suele ir acompañada de afecciones concomitantes como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica (ERC)4, presentando ERC un tercio de todos los pacientes ambulatorios con FA5. La ERC se define por el deterioro de la estructura o la función renal con una duración superior a 3 meses6.

 

La gravedad de la ERC se clasifica en base a la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y puede clasificarse como lesión renal sin reducción de la función renal (estadio I), insuficiencia renal leve (estadio II), insuficiencia renal moderada (estadio III), insuficiencia renal grave (estadio IV) o nefropatía o insuficiencia renal terminal (estadio V)5,6.

Lesión renal, insuficiencia renal, TFGe, tasa de filtración glomerular estimada, ERC, enfermedad renal crónica, estadio

Clasificación de los diferentes estadios de la ERC5,6.

Entre los pacientes con FA en todo el mundo, el 10,4 % también padece insuficiencia renal de moderada a grave, como se observa en el registro mundial GARFIELD-AF7. Se han notificado porcentajes similares en las poblaciones de pacientes en España y Francia8,9; sin embargo, las tasas de prevalencia de pacientes con FA e insuficiencia renal concomitante fueron sustancialmente más altas en otros países como Alemania, Italia, Países Bajos y Estados Unidos.

Insuficiencia renal, prevalencia, fibrilación auricular, FA, registro

Prevalencia de la insuficiencia renal de moderada a grave en pacientes con FA7-13.

Esta alta prevalencia de ERC concomitante en pacientes con FA es importante, porque la ERC se asocia con un aumento del 50 % del riesgo de ictus o embolia sistémica, y un aumento de más del doble del riesgo de episodios hemorrágicos14. Más del 30 % de los pacientes con FA padecen insuficiencia renal de moderada a grave, y el aumento de la gravedad de la insuficiencia renal se asocia a un empeoramiento de los resultados, como ictus en pacientes con FA5.

Insuficiencia renal, ERC, enfermedad renal crónica, TFGe, tasa de filtración glomerular estimada, fibrilación auricular, FA, frecuencia, ictus

Frecuencia de los estadios de ERC en pacientes con FA5.

En comparación con los pacientes con función renal normal o insuficiencia renal leve (TFGe ≥ 60 ml/min), el riesgo de muerte aumenta 1,2 veces y 5,9 veces en pacientes con insuficiencia renal moderada (TFGe 30-59 ml/min) y nefropatía o insuficiencia renal terminal (TFGe < 15 ml/min), respectivamente15. De forma similar, el riesgo de hospitalización aumenta con la gravedad de la insuficiencia renal; los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave tienen un riesgo 1,1 veces mayor y 3,1 veces mayor, respectivamente, de ser hospitalizados en comparación con aquellos con función renal normal15.

 

Una causa importante de ERC es la diabetes, que se observa en el 15-30 % de los pacientes con FA. Al igual que con la ERC, la diabetes es un factor de riesgo significativo para el ictus isquémico en pacientes con FA16. Aquí puede consultarse más información sobre el impacto de la diabetes en los resultados de los pacientes con FA.

La incidencia de ictus en pacientes con FA puede reducirse mediante la profilaxis antitrombótica con un anticoagulante oral1. Cuatro ensayos clínicos fundamentales de fase III compararon la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) con la warfarina en pacientes con FA (ARISTOTLE para apixabán; RE-LY para dabigatrán; ENGAGE AF-TIMI 48 para edoxabán; ROCKET AF para rivaroxabán)17-20.


Los ensayos tuvieron un diseño similar, aunque diferían en los porcentajes de pacientes con insuficiencia renal incluidos, observándose en ROCKET AF el mayor porcentaje de pacientes con insuficiencia renal moderada, seguido de ENGAGE AF-TIMI 48, RE-LY y ARISTOTLE17-21. También hubo variación en las puntuaciones medias CHADS 2 entre los cuatro ensayos en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal. En el estudio ROCKET AF se incluyó el mayor porcentaje de pacientes de alto riesgo (el 91 % de los pacientes con insuficiencia renal tenía una puntuación CHADS2≥ 3), seguido de los ensayos ARISTOTLE y RE-LY; en el ensayo ENGAGE AF-TIMI 48, no se notificó el porcentaje de pacientes con insuficiencia renal moderada y puntuación CHADS2≥ 317-24.

Insuficiencia renal, fibrilación auricular, FA, NACO, anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K, ictus, estudio de fase III con NACO, ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48, ROCKET AF, puntuación CHADS<sub>2</sub>, rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, edoxabán

Pacientes con FA e insuficiencia renal moderada en ensayos fundamentales de fase III con NACO. Las puntuaciones CHADS2 se muestran para pacientes con insuficiencia renal moderada17-20,22-24.

Otra diferencia clave entre los cuatro ensayos fue el criterio utilizado para asignar dosis reducidas de NACO en pacientes con insuficiencia renal. El estudio ROCKET AF fue el único ensayo en el que la pauta posológica, basada únicamente en la función renal, se estudió de forma prospectiva17. Los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina [ClCr] 30-49 ml/min) en este estudio recibieron una dosis reducida de rivaroxabán de 15 mg una vez al día (1 v/d)17. Sin embargo, en el ensayo RE-LY, las dos dosis de dabigatrán (110 mg o 150 mg dos veces al día [2 v/d]) y warfarina se probaron al azar en todos los subgrupos predefinidos de función renal sin ningún ajuste de dosis predeterminado23. Esto difería de los ensayos ARISTOTLE y ENGAGE AF-TIMI 48, donde se evaluó una dosis reducida en el 24 % y el 84 % de los pacientes con insuficiencia renal, respectivamente20,24. En ARISTOTLE, los pacientes con insuficiencia renal (creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl) debían tener una edad ≥ 80 años o un peso corporal ≤ 60 kg (o ambos) para recibir la dosis de apixabán de 2,5 mg (2 v/d)24. En el ensayo ENGAGE AF-TIMI 48, se usó una dosis reducida en los pacientes si presentaban alguno de los siguientes criterios: ClCr estimada de 30-50 ml/min; peso corporal ≤ 60 kg; o uso concomitante de verapamilo o quinidina20.

 

La insuficiencia renal se asocia a un mayor riesgo de ictus, hemorragia y muerte en pacientes con FA25. Sin embargo, los análisis de subgrupos de los ensayos ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48, ROCKET AF, J-ROCKET AF y RE-LY demostraron numéricamente menos ictus y episodios embólicos sistémicos y menos eventos hemorrágicos graves con los NACO en comparación con la warfarina en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada6. J-ROCKET AF fue un ensayo de fase III en el que se comparó la eficacia y la seguridad de rivaroxabán 10 mg 1 v/d con la warfarina en pacientes japoneses con FA; los pacientes con insuficiencia renal moderada recibieron la dosis de 10 mg 1 v/d.

Insuficiencia renal, fibrilación auricular, FA, arritmia cardíaca, ictus, embolia sistémica, hemorragia grave, estudio de fase III con NACO, ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48, ROCKET AF, J-ROCKET AF, apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán, warfarina

Subanálisis para pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada en ensayos fundamentales de fase III que muestran resultados para todos los ictus y episodios embólicos sistémicos (A) y episodios hemorrágicos graves (B)6.

Un metaanálisis de los ensayos ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48, ROCKET AF demostró un perfil favorable beneficio-riesgo para el uso de NACO sobre la warfarina en pacientes con FA e insuficiencia renal21.

Insuficiencia renal, fibrilación auricular, FA, arritmia cardíaca, ictus, embolia sistémica, aclaramiento de creatinina, estudio de fase III con NACO, análisis agrupado, ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48, ROCKET AF, apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán, warfarina

Metaanálisis que contienen resultados agrupados de los ensayos fundamentales de fase III con NACO en pacientes con FA para el ictus o la embolia sistémica (A) y los acontecimientos hemorrágicos graves (B), clasificados por el ClCr21.

En el ensayo XANTUS se evaluó la seguridad y la eficacia de un NACO (rivaroxabán) en un entorno real y fue el primer estudio observacional, prospectivo e internacional en hacerlo26. Para ser elegibles para su inclusión en el estudio, los pacientes debían tener un diagnóstico de FA no valvular, tener ≥ 18 años y haber iniciado el tratamiento con rivaroxabán para reducir el riesgo de ictus o embolia sistémica 26. Se incluyó un total de 6784 pacientes en el ensayo, de los cuales el 9,4 % tenía insuficiencia renal grave o moderada (ClCr < 50 ml/min)26. Los resultados generales observados en XANTUS complementaron los resultados de ROCKET AF en lo que respecta a la eficacia y la seguridad17,26.

 

Más recientemente, se evaluó el impacto de la función renal sobre el ictus isquémico y la hemorragia grave en 3758 pacientes con FA no valvular tratados con rivaroxabán en comparación con warfarina en un estudio del mundo real27. Las tasas de ictus isquémico fueron significativamente más bajas en los pacientes tratados con rivaroxabán en comparación con los pacientes tratados con warfarina (0,8 frente a 6,0 por 100 años-paciente, respectivamente: cociente de riesgos instantáneos [HR] = 0,09; intervalo de confianza [IC] del 95 % 0,01–0,72; p = 0,02)27. Además, se observó que el rivaroxabán es igual de seguro que la warfarina, sin diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de acontecimientos hemorrágicos graves en todas las categorías de la función renal27.

Las directrices europeas y americanas enumeran los cuatro NACO como la opción de tratamiento preferida para reducir el riesgo de ictus en pacientes con FA28-30. Sin embargo, todos los NACO tienen cierto grado de aclaramiento renal y, según los datos farmacocinéticos, se requieren reducciones de la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada28,31-35. En el caso de apixabán, edoxabán y rivaroxabán, la exposición al fármaco aumenta solo ligeramente a medida que disminuye la función renal, mientras que la exposición al dabigatrán, que se elimina por vía renal en un 85 %, aumenta de forma más drástica31-34. En consecuencia, el dabigatrán está contraindicado en pacientes con ClCr < 30 ml/min, y los demás NACO no se recomiendan en pacientes con ClCr < 15 ml/min31-34. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los NACO (especialmente el dabigatrán y el rivaroxabán) pueden asociarse a un menor riesgo de resultados renales adversos que la warfarina en pacientes con FA28. Puede consultarse más información sobre este tema aquí.

 

Para los pacientes con ERC grave o nefropatía terminal, la warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección debido a la escasez de datos de ensayos controlados y aleatorizados disponibles para los NACO28. Para los pacientes en hemodiálisis, el uso de warfarina se ha considerado aceptable36. Las pautas estadounidenses recomiendan la evaluación de la función renal antes del inicio de un NACO, y la función renal debe ser reevaluada anualmente durante el uso del NACO28 Para los pacientes con un ClCr ≤ 60 ml/min, las directrices europeas estipulan la evaluación de la función renal «x» veces al mes, calculándose la frecuencia «x» en base al nivel de ClCr de los pacientes («x» = ClCr/10)29.

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Los riñones son importantes en los pacientes con fibrilación auricular y diabetes
La importancia de preservar la función renal en pacientes con fibrilación auricular y diabetes
Número de aprobación PP-M_RIV-ALL-0084-1

La relevancia de la dosis de los NACO, considerando las pautas de tratamiento

En la práctica clínica habitual, la prescripción de NACO no siempre es coherente con la ficha técnica aprobada del medicamento. La pauta posológica inconsistente en el mundo real es un problema importante, ya que la administración de una dosis insuficiente puede potencialmente poner a los pacientes en un mayor riesgo de ictus, y la administración de una dosis superior a la necesaria puede conducir a un mayor riesgo de hemorragia o empeoramiento de la función renal37. En un estudio que evaluó los patrones de dosificación de los NACO y los resultados asociados en 14 865 pacientes con FA, de los 1473 pacientes con una indicación renal de dosis reducida, el 43 % estaba potencialmente recibiendo una dosis superior a la necesaria37. Al evaluar los patrones de dosificación de NACO agrupados en este estudio, el riesgo de acontecimientos hemorrágicos en pacientes con insuficiencia renal que recibían una dosis superior a la necesaria aumentó significativamente en comparación con aquellos que recibían la dosis renal reducida (HR = 2,19; IC del 95 % 1,07-4,46; p = 0,03). El aumento del riesgo de acontecimientos hemorrágicos asociados a la administración de una dosis superior a la necesaria no estuvo acompañado de una disminución del riesgo de ictus (HR = 1,66; IC del 95 % 0,4-6,88; p = 0,48)37. De los 13 392 pacientes sin indicación renal de reducción de la dosis, el 13,3 % estaban potencialmente recibiendo una dosis inferior a la necesaria. En estos pacientes, los resultados fueron numéricamente a favor de la dosis estándar. En los pacientes sin indicación renal de reducción de la dosis, y que fueron tratados con apixabán, la administración de una dosis inferior a la necesaria se asoció a un mayor riesgo de ictus (HR = 4,87; IC del 95 % 1,30-18,26; p = 0,02) y un riesgo numéricamente mayor de acontecimientos hemorrágicos graves. No hubo resultados estadísticamente significativos asociados en pacientes sin una indicación renal para la reducción de la dosis que recibieron tratamiento con dabigatrán o rivaroxabán37.

Insuficiencia renal, fibrilación auricular, FA, arritmia cardíaca, ictus, embolia sistémica, hemorragia grave, estudio de fase III con NACO, rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, warfarina, dosis reducida, dosis estándar

Tasas de ictus/embolia sistémica y acontecimientos hemorrágicos graves en pacientes sin indicación renal de reducción de la dosis que reciben una dosis reducida de NACO frente a una dosis estándar de NACO37.

Referencias bibliográficas

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