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Peripheral Artery Disease: causes and consequences

Coronary Artery Disease: causes and consequences

Prevención secundaria del SCA

En este apartado se aborda la prevención secundaria del SCA y las funciones que desempeñan los tratamientos anticoagulantes, antiagregantes y complementarios

Tratamiento anticoagulante

Introducción

El uso habitual del tratamiento antiagregante único (AAS solo) y del tratamiento antiagregante doble (AAS más un inhibidor del P2Y12) mejora significativamente los resultados a largo plazo en los pacientes con SCA. Sin embargo, a pesar de ello, el riesgo anual de SCA recidivante tras el episodio inicial sigue siendo del 10 %, aproximadamente1,2, y la mayoría de dichos episodios se producen tras el alta hospitalaria3.

 

Los beneficios del tratamiento antiagregante doble son claros, pero sigue existiendo la necesidad de reducir la tasa residual de episodios recurrentes. La adición de un anticoagulante al tratamiento antiagregante es uno de tales métodos4,5. La justificación de dicha combinación se deriva del hecho de que los trombos en el SCA se forman mediante dos vías4:

  • Activación plaquetaria
  • La generación de trombina (que sigue produciéndose durante algún tiempo después del episodio6). La formación del trombo comporta la escisión del fibrinógeno en fibrina por parte de la trombina, cuya concentración dicta la estructura final de la fibrina7.
Anticoagulants-and-antiplatelets-target-different-pathways-in-clot-formation-1_1

Los anticoagulantes y los antiagregantes actúan sobre vías distintas de la formación de coágulos
ADP: disfosfato de adenosina GP: glucoproteínas

Las estrategias terapéuticas que incluyen solo antiagregantes plaquetarios actúan únicamente sobre un mecanismo implicado en la formación de coágulos, mientras que un tratamiento que incluya también anticoagulantes aborda ambas vías. Los primeros ensayos de tratamiento antiagregante con AAS y tratamiento anticoagulante con warfarina para la prevención secundaria del SCA mostraron un mayor riesgo de hemorragia a pesar de las reducciones en la tasa de episodios tromboembólicos8, pero la absorción era limitada4,5. Las directrices señalan que el tratamiento doble debe considerarse en determinados pacientes, como los que presentan FA y una puntuación en CHA2DS2-VASc ≥ 2, TEV reciente, trombo ventricular izquierdo o válvula cardíaca mecánica9.

 

Estudios recientes sobre la combinación de tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario

Se han investigado los NACO dabigatran, apixaban y rivaroxaban para la prevención secundaria del SCA. Hasta la fecha el único que ha mostrado un perfil positivo de riesgo-beneficio ha sido rivaroxaban a dosis bajas, y solo en un subgrupo específico de pacientes. Este ha obtenido la autorización de las autoridades sanitarias en varios países de todo el mundo10. Los resultados del estudio ATLAS ACS 2 TIMI 51, realizado con pacientes a los que se administró el tratamiento antiagregante convencional (tienopiridina más AAS o AAS solo) más 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día, fueron11:

  • Reducción significativa en la variable combinada de muerte cardiovascular, IM e ictus a lo largo de 24 meses, en comparación con el tratamiento antiagregante en monoterapia (9,1 % frente a 10,7 %; cociente de riesgos instantáneos: 0,84; p = 0,02)
  • Aumento significativo en la tasa de hemorragia grave (1,8 % frente a 0,6 %; cociente de riesgos instantáneos: 3,46; p < 0,001), pero sin ningún incremento significativo de la HIC y la hemorragia mortal

 

En determinados pacientes con biomarcadores cardíacos elevados y sin antecedentes de ictus o AIT, se obtuvo el siguiente resultado con 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día12:

  • Una tasa similar de hemorragia mortal a la de los antiagregantes en monoterapia (0,1 % frente al 0,3 %)
  • Reducción significativa de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad por cualquier causa (45 % y 42 %, respectivamente)

 

Teniendo en cuenta estos resultados se ha autorizado la administración de 2,5 mg de rivaroxaban dos veces al día en Europa (pero no en los EE. UU.) como tratamiento complementario al antiagregante con tienopiridina más AAS o AAS solo, para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes que han sufrido un episodio de SCA reciente y que presentan biomarcadores cardíacos elevados y no tienen antecedentes de ictus o AIT13.

 

Factores de riesgo de hemorragia

Los beneficios de la adición de un anticoagulante al tratamiento antiagregante en la prevención secundaria del SCA deben sopesarse con el aumento del riesgo asociado de hemorragia. Los esquemas de estratificación del riesgo que pueden identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de episodios hemorrágicos son, por lo tanto, útiles en la toma de decisiones clínicas.

 

Se han formulado varios esquemas de estratificación del riesgo para la evaluación de los riesgos de hemorragia a corto plazo en pacientes con SCA a partir de las cohortes de registros o ensayos clínicos. Entre ellos se encuentran las escalas del riesgo de hemorragia CRUSADE y ACTION, elaboradas por Mehran et al. a partir de los datos recabados en los ensayos ACUITY y HORIZONS; las variables comunes a los tres sistemas son: sexo femenino, insuficiencia renal y anemia14-16. Tanto la escala del riesgo de hemorragia CRUSADE como la ACTION predicen la hemorragia grave hospitalaria; puntuaciones ≤ 20, de 21-30, 31-40, 41-50 y > 50 son indicativas de riesgos de hemorragia muy bajo, bajo, moderado, alto y muy alto, respectivamente14,16. La escala de riesgo de hemorragia de Mehran et al. predice la hemorragia por revascularización no coronaria tras 30 días; los pacientes con puntuaciones < 10, de 10‑14, 15‑19 y ≥ 20 se clasifican según el riesgo de hemorragia bajo, moderado, alto y muy alto, respectivamente15. En comparación con el sistema de puntuación HAS-BLED para evaluar el riesgo de hemorragia en pacientes con FA, los sistemas de calificación de riesgo de hemorragia para el SCA se han validado menos extensamente.

Esquemas de estratificación del riesgo para evaluación de riesgos de hemorragia a corto plazo en pacientes con SCA
 CRUSADE (2009)14Mehran et al. (2010)15ACTION (2011)16
Cohorte de derivación71.277 pacientes con IMSEST tratados en el ámbito extrahospitalario13.819 pacientes con AI o IMSEST participantes en el ensayo ACUITY y 3602 pacientes con IMCEST incluidos en el ensayo HORIZONS-AMI72.313 pacientes con IMCEST o IMSEST ingresados en hospitales participantes en el registro ACTION
Cohorte de validación17.857 pacientes17.960 pacientes
CategoríaVariablePuntuaciónVariablePuntuaciónVariablePuntuación
SexoVarón
Mujer
0
8
Varón
Mujer
0
8
Varón
Mujer
0
4
Actividad renal basalClCr (ml/min)
≤15
>15–30
>30–60
>60–90
>90–120
>120


39
35
28
17
7
0
CrS (mg/dl)
<1.0
1.0–1.19
1.2–1.39
1.4–1.59
1.6–1.79
1.8–1.99
>2.0

0
2
3
5
6
8
10
CrS (mg/dl)
<0.8
0.8–1.59
1.6–1.99
2.0–2.99
3.0–3.99
4.0–4.99
5.0–5.99
≥6
En tratamiento con diálisis

0
1
2
4
6
8
10
11
11
Estado anémicoHematocrito(%)
<31
31–33.9
34–36.9
37–39.9
≥40


9
7
3
2
0
Sin anemia
Anemiaa
0
+6
Hemoglobina (g/dl)
<5
5–7.9
8–9.9
10–10.9
11–13.9
14–15.9
≥16


17
15
13
12
9
6
2
¿Signos de insuficiencia cardíaca?No
0
7
No
Sí – IC solo
Sí - IC con choque
0
3
15
Presión arterial sistólica (mm Hg)≤90
91–100
101–120
121–180
181–200
≥201
10
8
5
1
3
5
≤90
91–100
101–120
121–140
141–170
171–200
≥201
4
3
2
1
0
1
2
¿Con vasculopatía previa?No
b
0
6
No
c
0
3
Frecuencia cardíaca (lpm)<70
71–80
81–90
91–100
101–110
111–120
≥120
0
1
3
6
8
10
11
≤40
41–60
61–70
71–80
81–100
101–110
111–120
121–130
131–150
≥151
0
2
3
5
6
8
9
11
12
14
¿Diabetes mellitus?No
0
6
No
0
3
Edad (años)<50
50–59
60–69
70–79
≥80
0
3
6
9
12
≤40
41–50
51–60
61–70
71–80
81–90
≥91
0
1
2
3
4
5
6
Fármacos antitrombóticosHeparina + GPI
Monoterapia con bivalirudina
0

–5
¿Uso previo de warfarina?
No


0
2
Presentación de SCA/cambios en ECGIMCEST
IMSEST con biomarcadores elevados
IMSEST con biomarcadores normales
6

2

0
Sin cambios en el ST
Depresión del segmento ST (o elevación transitoria)
Elevación del segmento ST
0

3



7
Otros criteriosCifra de leucocitos (109/l)
<10
10–11.99
12–13.99
14–15.99
16–17.99
18–19.99
>20



0
2
3
5
6
8
10
Peso corporal (kg)
≤50
51–70
71–100
101–120
121–140
≥141


5
4
3
2
1
0

aAnemia, definida como hemoglobina < 13 g/dl en pacientes varones y < 12 g/dl en mujeres. bLa cardiovasculopatía previa se definió como antecedentes de arteriopatía periférica o ictus. cLa vasculopatía se definió como APP previa.
lpm: latidos por minuto IGP: inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa CrS: creatinina sérica

 

Tratamiento antiagregante

Introducción

Las plaquetas activadas y la generación de trombina persisten durante largos períodos tras un episodio de SCA, lo que podría exponer a los pacientes al riesgo de padecer nuevos acontecimientos isquémicos y proporcionar dianas terapéuticas para las estrategias de prevención secundaria6,17,18.

 

El tratamiento antiagregante es la piedra angular de las estrategias para prevenir la recurrencia del SCA:

  • El AAS reduce el riesgo de episodios vasculares graves en los pacientes con mayor riesgo, incluidos aquellos que han padecido episodios anteriores o graves4,5,19-21.
  • La adición de un segundo fármaco antiagregante (p. ej., clopidogrel o uno de los inhibidores del P2Y12 más recientes, prasugrel y ticagrelor1,2) al AAS ha demostrado proporcionar beneficios adicionales22,23.
Fármacos antiagregantes plaquetarios autorizados para la prevención secundaria del SCA
FármacoObjetivoDosis/pauta posológicaDatos complementarios
AASInhibe irreversiblemente la enzima COX-175-325 mg diariosMetanálisis de 195 ensayos clínicos24
TienopiridinasSe une irreversiblemente al receptor P2Y12 del disfosfato de adenosinaClopidogrel: 75 mg al día

Prasugrel:
10 mg al día
CURE (clopidogrel + AAS22)

TRITON-TIMI 38 (prasugrel + AAS1)

TRILOGY ACS (prasugrel frente a clopidogrel25)
Ticagrelor (no tienopirídino)Se une reversiblemente al P2Y12, de forma no competitiva con el ADP90 mg dos veces al díaPLATO (ticagrelor + AAS2)

ADP: disfosfato de adenosina COX-1: cicloxigenasa-1

 

Recomendaciones de las directrices

Todos los pacientes, a menos que esté contraindicado, deben continuar con el tratamiento antiagregante al ser dados de alta del hospital4,5,19‒21. La mayoría de las directrices recomiendan que los pacientes sigan tomando el AAS indefinidamente, mientras que el clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor deben administrarse normalmente durante un máximo de 12 meses tras un episodio de SCA, independientemente de la estrategia de tratamiento inicial4,5,19-21.

Directrices para el tratamiento antiagregante para la prevención secundaria aguda, subaguda y a largo plazo del SCA, indicando el año de la última actualización
 ACCPESCACC/AHA
Fecha de publicación20121920159201421
AI/IMSEST
Sin endoprótesis vascular75-100 mg de AAS al día ADEMÁS DE 90 mg
de ticagrelor dos veces al día o 75 mg
de clopidogrel al día
Recomendados durante 12 meses
Después de 12 meses:
75-100 mg de AAS al día o 75 mg
de clopidogrel al día
Dosis de carga de 150-300 mg de AAS, seguidos de 75-100 mg diarios continuados a largo plazo, ADEMÁS DE un inhibidor del P2Y12 durante 12 meses; uno de los siguientes:
  • 180 mg de ticagrelor (dosis de carga), seguidos de 90 mg dos veces al díaa
  • 60 mg de prasugrel (dosis de carga), seguidos de 10 mg al díab,c
  • 300-600 mg de clopidogrel (dosis de carga), seguidos de 75 mg al díad
162-325 mg de AAS inmediatamente después de la primera consulta, seguidos de una dosis de mantenimiento de 81-162 mg de AAS al día continuada indefinidamente, ADEMÁS DE un inhibidor del P2Y12 durante un máximo de 12 meses; uno de los siguientes:
  • 300 o 600 mg de clopidogrel (dosis de carga), seguidos de 75 mg diarios
  • 180 mg de ticagrelor (dosis de carga), seguidos de 90 mg dos veces al díae
Endoprótesis vascular metálica75-100 mg de AAS al día, 90 mg de ticagrelor dos veces al día, 75 mg de clopidogrel al día o 10 mg de prasugrel al día. Recomendados durante 12 meses, mínimo 1 mes. Al cabo de 12 meses:
75-100 mg de AAS al día o 75 mg
de clopidogrel al día
Como anteriormente162-325 mg de AAS inmediatamente después de la primera consulta, seguidos de una dosis de mantenimiento de 81-325 mg al día continuada indefinidamentef, ADEMÁS DE un inhibidor del P2Y12 durante al menos 12 mesesf o más; uno de los siguientes:
  • 300 o 600 mg de clopidogrel (dosis de carga), seguidos de 75 mg diarios
  • 60 mg de prasugrel (dosis de carga), seguidos de 10 mg al díac
  • 180 mg de ticagrelor (dosis de carga), seguidos de 90 mg dos veces al díae
Endoprótesis vasculares farmacoactivas75-100 mg de AAS al día, 90 mg de ticagrelor dos veces al día, 75 mg de clopidogrel al día o 10 mg de prasugrel al día
Recomendados durante 12 meses, mínimo 3-6 meses
Después de 12 meses: 75-100 mg de AAS al día o 75 mg
de clopidogrel al día
Igual que con la endoprótesis vascular metálicaIgual que con la endoprótesis vascular metálica
Fecha de publicación20121920125201320
IMCEST
Sin endoprótesis vascularComo en la AI/el IMSESTPara los pacientes que no reciban tratamiento de reperfusión:
150-500 mg de AAS (dosis de carga), seguidos de 75-100 mg al día de forma indefinida, ADEMÁS DE 75 mg de clopidogrel al día durante un mínimo de 1 mes y un máximo de 12 meses

Para los pacientes que se hubieran sometido a fibrinólisis:
150-500 mg de AAS (dosis de carga), seguidos de 75-100 mg al día de forma indefinida, ADEMÁS DE 300 mg de clopidogrel (dosis de carga), seguidos de 75 mg al día durante un máximo de 12 meses

Para pacientes que se hubieran sometido a ICP sin colocación de endoprótesis vascular:i
150-500 mg de AAS (dosis de carga), seguidos de 75-100 mg diarios de forma indefinida, ADEMÁS DE un inhibidor del P2Y12 durante un máximo de 12 meses; uno de los siguientes:
  • Clopidogrel
    dosis de carga de 600 mg, seguidos de 75 mg diarios
  • 60 mg de prasugrel (dosis de carga), seguidos de 10 mg al díac,j,k
  • 180 mg de ticagrelor (dosis de carga), seguidos de 90 mg dos veces al día

Para determinados pacientes tratados con AAS y clopidogrel:
Si el riesgo de hemorragia del paciente es bajo puede considerarse la administración de dosis bajas de rivaroxaban (2,5 mg dos veces al día).
Para los pacientes que se hubieran sometido a fibrinólisis:
162–325 mg de AAS (dosis de carga), seguidos de 81-325 mg al día de forma indefinida, ADEMÁS DE 300 mg de clopidogrel (dosis de carga), seguidos de 75 mg al día durante un mínimo de 14 días y un máximo de 12 meses

Para pacientes que se hubieran sometido a ICP sin colocación de endoprótesis vascular: las mismas recomendaciones que para los pacientes con una endoprótesis vascular metálica
Endoprótesis vascular metálicaComo en la AI/el IMSESTAl igual que lo recomendado para los pacientes que se habían sometido a ICP sin colocación de endoprótesis vascular: el tratamiento antiagregante doble con AAS más un inhibidor del P2Y12 debe continuarse durante un máximo de 12 meses, con un mínimo estricto de 1 mes162-325 mg de AAS (dosis de carga), seguidos de 81-325 mg diarios de forma indefinidaf, ADEMÁS DE un inhibidor del P2Y12 durante 12 meses; uno de los siguientes:
  • 600 mg de clopidogrel (dosis de carga), seguidos de 75 mg diarios
  • 60 mg de prasugrel (dosis de carga), seguidos de 10 mg al díac
  • 180 mg de ticagrelor (dosis de carga), seguidos de 90 mg dos veces al díae
Endoprótesis vasculares farmacoactivasComo en la AI/el IMSESTAl igual que lo recomendado para los pacientes que se habían sometido a ICP sin colocación de endoprótesis vascular: el tratamiento antiagregante doble con AAS más un inhibidor del P2Y12 debe continuarse durante un máximo de 12 meses, con un mínimo estricto de 6 mesesComo el anterior, aunque podrá continuarse el tratamiento con inhibidor del P2Y12 durante más de 12 meses

aSe recomienda la administración de ticagrelor a todos los pacientes con riesgo moderado o alto de episodios isquémicos (p. ej., troponinas altas), independientemente de la estrategia terapéutica inicial e incluyendo los tratados previamente con clopidogrel (que deberá interrumpirse cuando se inicie el ticagrelor). bSe recomienda la administración de prasugrel en pacientes sin tratamiento previo con inhibidor del receptor P2Y12 en los que se conoce la anatomía coronaria y a los que se les vaya a realizar una ICP, a menos que exista un alto riesgo de hemorragia potencialmente mortal u otras contraindicaciones. cEl prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus o AIT. dSe recomienda el clopidogrel para aquellos pacientes que no puedan recibir ticagrelor o prasugrel. eSi se administra ticagrelor, la dosis de mantenimiento recomendada de AAS es de 81 mg al día. fLa dosis de mantenimiento recomendada de AAS es de 81 mg al día. gSi el riesgo de enfermedad por hemorragia es mayor que el beneficio previsto de una duración recomendada del tratamiento con inhibidores del P2Y 12 tras la implantación de la endoprótesis vascular, resulta razonable la suspensión más temprana del tratamiento (p. ej., < 12 meses) con inhibidores del P2Y12hDosis de carga de 300 mg para pacientes ≤ 75 años de edad solamente; para los pacientes de más de 75 años debe administrarse una dosis de 75 mg. iPara los pacientes que se sometieron a ICP se recomienda un tratamiento antiagregante doble con AAS y prasugrel, o AAS y ticagrelor en vez de AAS y clopidogrel. jEn pacientes con un peso corporal < 60 kg se recomienda una dosis diaria de mantenimiento de 5 mg de prasugrel.kPor lo general no se recomienda el uso de prasugrel en pacientes ≥ 75 años de edad, pero deberá utilizarse una dosis de mantenimiento de 5 mg al día si se considera que el tratamiento es necesario.
ACC: American College of Cardiology ACCP: American College of Chest Physicians AHA: American Heart Association ESC: Sociedad Europea de Cardiología

 

Tratamiento complementario

El tratamiento de los trastornos subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes, dislipidemia) y otros factores de riesgo, mediante tratamiento médico y cambios en el estilo de vida, desempeña una papel importante en las estrategias de prevención secundaria tras un SCA.

 

Otros fármacos recomendados para uso en la prevención secundaria son4,5,20,21:

  • β¬ bloqueantes: frecuencia cardíaca, presión arterial y contractilidad más bajas, lo que reduce el consumo miocárdico de oxígeno
  • IECA (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina): reducen la remodelación ventricular y evitan un mayor deterioro del rendimiento ventricular en pacientes con reducción en la función sistólica ventricular izquierda tras un IM.
  • Antagonistas de los receptores de la angiotensina: reducen también la remodelación ventricular.
  • Estatinas: los beneficios que conlleva la reducción de la concentración de lipoproteínas de baja densidad con estatinas son la estabilización de la placa, el restablecimiento de la función endotelial y los efectos antiinflamatorios.
  • Antialdosterónicos: bloquean la activación de los receptores de mineralocorticoides, lo cual tiene efectos adversos en la cardiovasculopatía.

 

Aunque no está incluido en ninguna de las recomendaciones promulgadas por las directrices, el vorapaxar, antagonista del receptor-1 activado de la proteasa (PAR-1), ha sido autorizado por la FDA estadounidense para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos, sumado al tratamiento habitual, en pacientes con antecedentes de IM y sin antecedentes de ictus/AIT26,27. La reciente opinión positiva a favor del vorapaxar expresada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) ha dado lugar a la recomendación de ampliar la indicación actual para añadir lo siguiente28:

 

El vorapaxar (Zontivity®, Merck) está indicado para la reducción del número de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con:

  • antecedentes de IM, administrado de forma concomitante con AAS y, si procede, clopidogrel; o bien
  • AAP sintomática, administrado de forma concomitante con AAS o, si procede, clopidogrel.

 

Además de las estrategias farmacológicas, se recomienda a los pacientes que han sufrido un episodio de SCA que realicen cambios en el estilo de vida para reducir su riesgo cardiovascular total, como por ejemplo4,5,20,21:

  • Dejar de fumar
  • Actividad física con regularidad
  • Adelgazamiento en pacientes con un alto índice de masa corporal o un amplio perímetro abdominal
  • Reducción del consumo de sal y grasas saturadas
  • Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales, carne magra y pescado
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