Prevenção secundária na SCA

Esta secção abrange a prevenção secundária na SCA e o papel das terapêuticas anticoagulante, antiplaquetária e adjuvante

Nesta secção:

Terapêutica anticoagulante

Introdução

A utilização de rotina da terapêutica antiplaquetária em monoterapia (apenas AAS) e da terapêutica combinada com um inibidor do P2Y12 (AAS mais clopidogrel, por exemplo) melhora significativamente os resultados a longo prazo dos doentes com SCA. Porém, apesar disso, o risco de recorrência da SCA permanece em cerca de 10% ao ano após um acontecimento inicial,, com a maior parte destes acontecimentos a ocorrerem após a alta hospitalar.

Os benefícios da terapêutica combinada são claros, no entanto continua a existir a necessidade de reduzir a taxa residual de acontecimentos recorrentes. A adição de um anticoagulante à terapêutica antiplaquetária é uma abordagem possível. O racional para esta combinação baseia-se no facto dos trombos, na SCA, se formarem através de um processo de duas vias:

  • Ativação das plaquetas
  • Geração de trombina (que persiste durante algum tempo após o acontecimento). A formação de um trombo implica a conversão mediada pela trombina do fibrinogénio em fibrina, sendo que a concentração de trombina vai ditar a estrutura final da fibrina
Os anticoagulantes e os antiplaquetários atingem diferentes vias da formação de coágulos
Os anticoagulantes e os antiplaquetários atingem diferentes vias da formação de coágulos
ADP, adenosina difosfato; GP, glicoproteína

As estratégias terapêuticas que incluem apenas agentes antiplaquetários, atuam somente numa das vias envolvidas na formação de coágulos; um regime que também inclua anticoagulantes interfere em ambas as vias. Os primeiros estudos realizados com terapêutica combinada (AAS + varfarina) para a prevenção secundária da SCA mostraram um risco de hemorragia superior apesar das reduções na taxa de eventos tromboembólicos, mas a adesão aos agentes foi limitada. As guidelines indicam que se deve considerar a terapêutica dupla em determinados doentes, como po exemplo aqueles que tenham FA com um score CHA2DS2-VASc ≥2, TEV recente, trombo ventricular esquerdo ou prótese de válvula cardíaca mecânica.

Estudos recentes sobre terapêuticas combinadas de anticoagulantes e antiplaquetários

Os NOACs dabigatrano, apixabano e rivaroxabano têm sido estudados para a prevenção secundária da SCA. Até à data, apenas o rivaroxabano de baixa dose tem demonstrado uma relação risco/benefício positiva, e apenas num subgrupo específico de doentes, tendo recebido aprovação regulamentar em vários países por todo o mundo. No ensaio ATLAS ACS 2 TIMI 51, nos doentes tratados com a terapêutica antiplaquetária padrão (tienopiridina mais AAS ou AAS isoladamente), a adição do rivaroxabano 2,5 mg duas vezes por dia resultou no seguinte:

  • Numa redução significativa no endpoint composto de morte cardiovascular, EAM e AVC num período de 24 meses, em comparação com a terapêutica antiplaquetária isoladamente (9,1% vs. 10,7%; taxa de risco 0,84; p=0,02)
  • Num aumento significativo da taxa de hemorragia major (1,8% vs. 0,6%; taxa de risco 3,46; p<0,001), mas sem qualquer aumento significativo na hemorragia intracraniana (HIC) fatal e na hemorragia fatal

Em determinados doentes com níveis elevados de biomarcadores cardíacos e sem antecedentes de AVC ou AIT, rivaroxabano 2,5 mg duas vezes por dia deu origem ao seguinte:

  • A uma taxa de hemorragia fatal semelhante à taxa que se verifica com antiplaquetários (0,1% vs. 0,3%)
  • Redução significativa da mortalidade cardiovascular e da morte por todas as causas (em 45% e 42%, respetivamente)

Com base nisto, o rivaroxabano 2,5 mg duas vezes por dia foi aprovado na Europa (mas não nos EUA) como adjuvante da terapêutica antiplaquetária standard com tienopiridina mais AAS ou AAS isoladamente, na prevenção de acontecimentos aterotrombóticos em doentes que tenham sofrido um episódio recente de SCA e tenham níveis elevados de biomarcadores cardíacos sem história de AVC ou AIT.

Fatores de risco de hemorragia

Os benefícios de adicionar um anticoagulante à terapêutica antiplaquetária na prevenção secundária da SCA têm de ser pesados contra o correspondente risco acrescido de hemorragia. Assim, os modelos de estratificação do risco capazes de identificar os doentes com risco acrescido de sofrer acontecimentos hemorrágicos são úteis para a tomada de decisões clínicas.

Vários modelos de estratificação do risco para avaliar o risco de hemorragia a curto prazo nos doentes com SCA têm sido desenvolvidos com base em coortes de registos e de ensaios. Esses modelos incluem os scores de risco de hemorragia, CRUSADE e ACTION e ainda um score desenvolvido por Mehran et al. baseado nos dados dos ensaios ACUITY e HORIZONS; o sexo feminino, o compromisso renal e a anemia são parâmetros comuns aos três sistemas. Tanto o score CRUSADE como o score ACTION prevêem a ocorrência de hemorragia major no contexto da hospitalização; scores ≤20, entre 21–30, entre 31–40, entre 41–50 e >50 são indicadores de um risco hemorrágico muito baixo, baixo, moderado, elevado e muito elevado. O score de risco de hemorragia de Mehran et al. prevê a ocorrência de hemorragia a 30 dias não relacionada com cirurgia de bypass da artéria coronária; doentes com scores <10, de 10–14, de 15–19 e ≥20 são classificados como tendo risco baixo, moderado, elevado e muito elevado de hemorragia. Em comparação com o score HAS-BLED que avalia o risco de hemorragia nos doentes com FA, os scores de risco hemorrágico na SCA são menos extensamente validado.

Modelos de estratificação do risco para avaliação dos riscos de hemorragia a curto prazo nos doentes com SCA
CRUSADE (2009) Mehran et al. (2010) ACTION (2011)
Coorte de origem 71.277 doentes com NSTEMI tratados de forma conservadora ou com intervenção percutânea prévia 13.819 doentes com AI ou NSTEMI incluídos no estudo ACUITY e 3602 doentes com STEMI inscritos no estudo HORIZONS-AMI 72.313 doentes com STEMI ou NSTEMI admitidos em hospitais participantes do registo ACTION
Coorte de validação 17.857 doentes 17.960 doentes
Categoria Variável Score Variável Score Variável Score
Sexo Masculino
Feminino
0
8
Masculino
Feminino
0
8
Masculino
Feminino
0
4
Função renal no início do estudo ClCr (ml/min)
≤15
>15–30
>30–60
>60–90
>90–120
>120


39
35
28
17
7
0
SCr (mg/dl)
<1.0
1.0–1.19
1.2–1.39
1.4–1.59
1.6–1.79
1.8–1.99
>2.0

0
2
3
5
6
8
10
SCr (mg/dl)
<0.8
0.8–1.59
1.6–1.99
2.0–2.99
3.0–3.99
4.0–4.99
5.0–5.99
≥6
Em diálise

0
1
2
4
6
8
10
11
11
Estado anémico Hematócrito(%)
<31
31–33.9
34–36.9
37–39.9
≥40


9
7
3
2
0
Sem anemia
Anemiaa
0
+6
Hemoglobina (g/dl)
<5
5–7.9
8–9.9
10–10.9
11–13.9
14–15.9
≥16


17
15
13
12
9
6
2
Sinais de insuficiência cardíaca? Não
Sim
0
7
Não
Sim – apenas IC
Sim – IC com choque
0
3
15
Pressão arterial sistólica (mm Hg) ≤90
91–100
101–120
121–180
181–200
≥201
10
8
5
1
3
5
≤90
91–100
101–120
121–140
141–170
171–200
≥201
4
3
2
1
0
1
2
Doença vascular prévia? Não
Sim b
0
6
Não
Sim c
0
3
Frequência cardíaca (bpm) <70
71–80
81–90
91–100
101–110
111–120
≥120
0
1
3
6
8
10
11
≤40
41–60
61–70
71–80
81–100
101–110
111–120
121–130
131–150
≥151
0
2
3
5
6
8
9
11
12
14
Diabetes mellitus? Não
Sim
0
6
Não
Sim
0
3
Idade (anos) <50
50–59
60–69
70–79
≥80
0
3
6
9
12
≤40
41–50
51–60
61–70
71–80
81–90
≥91
0
1
2
3
4
5
6
Medicamentos antitrombóticos Heparina + IGP
Monoterapia com bivalirudina
0

–5
Utilização prévia de varfarina?
Não
Sim


0
2
Apresentação clínica de SCA/alterações no ECG STEMI
NSTEMI com biomarcadores elevados
NSTEMI com biomarcadores normais
6

2

0
Sem alterações no segmento ST
Depressão do ST (ou elevação transitória)
Elevação do ST
0

3



7
Outros critérios Contagem dos glóbulos brancos (109/l)
<10
10–11.99
12–13.99
14–15.99
16–17.99
18–19.99
>20



0
2
3
5
6
8
10
Peso corporal (kg)
≤50
51–70
71–100
101–120
121–140
≥141


5
4
3
2
1
0

aAnemia definida como hemoglobina <13 g/dl nos doentes do sexo masculino e <12 g/dl nos do sexo feminino; bdoença vascular prévia definida como história de doença das artérias periféricas ou AVC prévio; cdoença vascular prévia definida como DAP prévia bpm, batimentos por minuto; GPI, inibidor da glicoproteína IIb/IIIa; SCr, creatinina sérica

Terapêutica antiplaquetária

Introdução

As plaquetas ativadas e a geração de trombina persistem durante períodos consideráveis após um episódio de SCA, deixando os doentes potencialmente em risco de sofrer mais eventos isquémicos e proporcionando alvos terapêuticos para estratégias de prevenção secundária.

A terapêutica antiplaquetária é a base das estratégias para prevenir a recorrência da SCA:

  • O AAS reduz o risco de eventos vasculares graves nos doentes com risco acrescido, incluindo os que tenham acontecimentos prévios ou agudos
  • A adição de um segundo medicamento antiplaquetário (p. ex., o clopidogrel ou um dos mais recentes inibidores do P2Y12, o prasugrel e o ticagrelor)ao AAS tem demonstrado proporcionar um benefício adicional
Agentes antiplaquetários aprovados para a prevenção secundária da SCA
Medicamento Alvo Dose/regime posológico Dados de apoio
AAS Inibe irreversivelmente a enzima COX-1 75–325 mg diariamente Meta-análise de 195 ensaios clínicos
Tienopiridinas Ligam-se irreversivelmente ao recetor P2Y12 da ADP Clopidogrel: 75 mg diariamente

Prasugrel:
10 mg diariamente
CURE (clopidogrel + AAS)

TRITON-TIMI 38 (prasugrel + AAS)

TRILOGY ACS (prasugrel vs clopidogrel)
Ticagrelor (não tienopiridina) Liga-se reversivelmente ao P2Y12; não competitivo com a ADP 90 mg duas vezes por dia PLATO (ticagrelor + AAS)

ADP, adenosina difosfato; COX-1, ciclooxigenase-1

Recomendações das guidelines

Todos os doentes, a menos que contraindicado, devem receber alta do hospital sob terapêutica antiplaquetária. A maioria das guidelines recomendam que os doentes continuem a tomar AAS indefinidamente, ao passo que o clopidogrel, prasugrel e ticagrelor devem normalmente ser administrados até 12 meses após um acontecimento de SCA, independentemente da estratégia de tratamento inicial.

Guidelines relativas à terapêutica antiplaquetária para a prevenção secundária aguda, subaguda e de longo prazo da SCA, com indicação do ano da última atualização
ACCP ESC ACC/AHA
Data de publicação 2012 2015 2014
AI/NSTEMI
Sem stent AAS 75–100 mg diariamente MAIS ticagrelor
90 mg duas vezes por dia ou clopidogrel
75 mg diariamente
Recomendado para 12 meses
Após 12 meses:
AAS 75–100 mg diariamente ou clopidogrel
75 mg diariamente
AAS 150–300 mg como dose de carga, seguida de 75–100 mg diariamente a longo prazo, MAIS um inibidor do P2Y12 durante 12 meses; um dos seguintes:
  • Ticagrelor 180 mg como dose de carga, seguido de 90 mg duas vezes por diaa
  • Prasugrel 60 mg como dose de carga, seguido de 10 mg diariamenteb,c
  • Clopidogrel 300–600 mg dose de carga, seguido de 75 mg diariamented
AAS 162–325 mg rapidamente após a apresentação, depois uma dose de manutenção de AAS 81–162 mg diariamente por tempo indefinido, MAIS um inibidor do P2Y12 durante um máximo de 12 meses; um dos seguintes:
  • Clopidogrel 300 ou 600 mg como dose de carga, seguido de 75 mg diariamente
  • Ticagrelor 180 mg como dose de cargae de seguida, 90 mg duas vezes por diae
Stent metálico AAS 75–100 mg diariamente ou clopidogrel
75 mg diariamente
Tal como referido anteriormente AAS 162–325 mg rapidamente após a apresentação, depois uma dose de manutenção de 81–325 mg diariamente por tempo indefinido,f MAIS um inibidor do P2Y12 durante pelo menos 12 mesesf ou mais; um dos seguintes:
  • Clopidogrel 300 ou 600 mg como dose de carga, depois 75 mg diariamente
  • Prasugrel 60 mg como dose de carga, depois 10 mg diariamentec
  • Ticagrelor 180 mg como dose de carga, depois 90 mg duas vezes por diae
Stent com eluição de fármaco AAS 75–100 mg diariamente Ticagrelor 90 mg duas vezes por dia, clopidogrel 75 mg diariamente ou prasugrel 10 mg diariamente
Recomendado para 12 meses, 3–6 meses no mínimo
Após 12 meses: AAS 75–100 mg diariamente ou clopidogrel
75 mg diariamente
O mesmo se verifica para stent metálico O mesmo se verifica para stent metálico
Data de publicação 2012 2012 2013
STEMI
Sem stent O mesmo que para AI/NSTEMI Para os doentes que não receberam terapêutica de reperfusão:
AAS 150–500 mg como dose de carga, depois 75–100 mg diariamente por tempo indefinido, MAIS clopidogrel 75 mg diariamente durante pelo menos 1 mês e até 12 meses

Para os doentes sujeitos a fibrinólise:
AAS 150–500 mg como dose de carga, depois 75–100 mg diariamente por tempo indefinido, MAIS clopidogrel com dose de carga de 300 mg, depois 75 mg diariamente durante um
máximo de 12 meses

Para os doentes sujeitos a ICP sem colocação de stent:i
AAS 150–500 mg como dose de carga, depois 75–100 mg diariamente por tempo indefinido, MAIS um inibidor do P2Y12 durante um máximo de 12 meses; um dos seguintes:
  • Clopidogrel
    600 mg como dose de carga, depois 75 mg diariamente
  • Prasugrel 60 mg como dose de carga, de seguida 10 mg diariamentec,j,k
  • Ticagrelor 180 mg como dose de carga passando para 90 mg duas vezes por dia

Para determinados doentes que recebem AAS e clopidogrel:
O rivaroxabano de baixa dose (2,5 mg duas vezes por dia) pode ser considerado, se o doente tiver um risco de hemorragia baixo
Para os doentes sujeitos a fibrinólise:
AAS 162–325 mg como dose de carga, depois uma dose de manutenção de 81–325 mg diariamente por tempo indefinido MAIS clopidogrel com dose de carga de 300 mg, depois 75 mg diariamente durante pelo menos 14 dias e até 12 meses

Para os doentes sujeitos a ICP sem colocação de stent – as mesmas recomendações que para os que tenham stent metálico
Stent metálico O mesmo se verifica para AI/NSTEMI Conforme recomendado para os doentes sujeitos a ICP sem colocação de stent – dupla antiagregação plaquetária, AAS mais um inibidor do P2Y12 tem de ser continuada até um máximo de 12 meses, com um período mínimo rigoroso de 1 mês Uma dose de carga de AAS de 162–325 mg seguida de uma dose diária de 81–325 mg por tempo indefinido,f MAIS um inibidor do P2Y12 durante 12 meses; um dos seguintes:
  • Clopidogrel 600 mg como dose de carga, seguido de 75 mg diariamente
  • Prasugrel 60 mg como dose de carga passando de seguida a10 mg diariamentec
  • Ticagrelor 180 mg como dose de carga passando posteriormente a 90 mg duas vezes por diae
Stent com eluição de fármaco Tal como em caso de AI/NSTEMI Conforme recomendado para os doentes sujeitos a ICP sem colocação de stent – a dupla antiagregação plaquetária com AAS mais um inibidor do P2Y12 tem de ser continuada até um máximo de 12 meses, com um mínimo rigoroso de 6 meses Assim como referido anteriormente, embora o tratamento com o inibidor do P2Y12 possa ser continuado para além dos 12 meses

aO ticagrelor é recomendado para todos os doentes com risco moderado a alto de ocorrência de acontecimentos isquémicos (p. ex., troponinas elevadas), independentemente da estratégia inicial de tratamento e incluindo os doentes previamente tratados com clopidogrel (que deve ser descontinuado quando o ticagrelor for iniciado); bo prasugrel é recomendado para os doentes sem tratamento prévio com um inibidor do P2Y12 (naive) cuja anatomia coronária seja conhecida e que vão ser submetidos a ICP, a menos que exista um risco elevado de hemorragia potencialmente fatal ou outras contraindicações; co prasugrel está contraindicado em doentes com história de AVC ou AIT; do clopidogrel é recomendado quando o ticagrelor ou prasugrel estão contraindicados; eem caso de tratamento com ticagrelor, a dose de manutenção recomendada para AAS é de 81 mg diariamente; fa dose de manutenção preferida para AAS é de 81 mg diariamente; ggse o risco de morbilidade associado a hemorragia for superior ao benefício previsto a partir da duração recomendada para tratamento com um inibidor do P2Y12 após implantação de stent, é razoável considerar descontinuação precoce (p. ex., <12 meses) do tratamento com esse fármaco ; huma dose de carga de 300 mg apenas para os doentes com ≤75 anos de idade; doentes com >75 anos de idade,
deve ser administrada uma dose de 75 mg; iem doentes sujeitos a ICP, recomenda-se dupla antiagregação plaquetária com AAS e prasugrel ou AAS e ticagrelor, em detrimento de AAS e clopidogrel; jnos doentes com um peso corporal <60 kg, recomenda-se uma dose de manutenção diária de 5 mg de prasugrel; ko prasugrel não é geralmente recomendado em doentes com ≥75 anos de idade, no entanto pode ser utilizada uma dose de manutenção diária de 5 mg, se o tratamento for considerado necessário
ACC, American College of Cardiology; ACCP, American College of Chest Physicians; AHA, American Heart Association; ESC, Sociedade Europeia de Cardiologia

Terapêutica adjuvante

O tratamento de patologias concomitantes (p. ex., hipertensão, diabetes, dislipidemia) e de outros fatores de risco, através de uma abordagem farmacológicae de mudanças no estilo de vida, é uma parte importante das estratégias de prevenção secundária após uma SCA.

Outros agentes recomendados na prevenção secundária incluem:

  • β-bloqueadores – frequência cardíaca, pressão arterial e contractilidade mais baixas, o que reduz o consumo de oxigénio pelo miocárdio
  • Inibidores da ECA – reduzem a remodelação ventricular e previnem a deterioração durante o desempenho ventricular em doentes com função sistólica ventricular esquerda reduzida após EAM
  • Bloqueadores dos recetores da angiotensina – também reduzem a remodelação ventricular
  • Estatinas –permitem reduzir o nível da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e assim, contribuem para a estabilização da placa, restauração da função endotelial e efeitos anti-inflamatórios
  • Antagonistas da aldosterona – bloqueiam a ativação dos recetores mineralocorticoides, o que tem efeitos adversos na doença cardiovascular

Embora não esteja incluído nas diversas recomendações das guidelines, o vorapaxar – um antagonista do recetor ativado pela protease (PAR-1) – foi aprovado pela Food and Drug Administration (EUA) na prevenção de eventos aterotrombóticos, em associação ao tratamento padrão, em doentes com antecedentes de EAM e sem história de AVC/AIT.Um recente parecer positivo do Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) recomendou uma extensão à indicação existente do seguinte modo:

O vorapaxar (Zontivity®, Merck) está indicado para a redução de acontecimentos aterotrombóticos nos doentes adultos com:

  • História de EAM, administrado concomitantemente com AAS e, quando apropriado, clopidogrel; ou
  • DAP sintomática, administrado em associação com AAS ou, quando apropriado, clopidogrel

Além das estratégias farmacológicas, doentes com antecedentes de SCA são aconselhados a modificar o seu estilo de vida de forma a reduzir o seu risco cardiovascular. Neste âmbito apresentam-se algumas medidas que podem ser consideradas tais como:

  • Cessação tabágica
  • Atividade física regular
  • Redução do peso nos doentes com um elevado índice de massa corporal e/ou perímetro da circunferência da cintura (perímetro abdominal) elevado
  • Redução na ingestão de sal e gordura saturada
  • Aumento do consumo de fruta, legumes, cereais integrais, carne magra e peixe

Aprovação N.º: G.MKT.GM.XA.08.2016.1047

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