Terapêutica Farmacológica

Esta secção explora as recomendações das guidelines e as evidências atuais para a utilização de NOACs na FAV

Nesta secção:

Definição de FAV

  • Há muitos anos que a terapêutica anticoagulante oral com AVKs (como a varfarina) tem sido o tratamento padrão para a prevenção de tromboembolismo em doentes com FA e é recomendada pelas guidelines
  • Estabelecer a origem da FA – FAV ou FANV – é muitas vezes um desafio para os médicos e as definições diferem nas atuais guidelines sobre FAV

As definições actuais de FANV e FAV estão resumidas abaixo.

Definições de FANV e FAV nas guidelines atuais
Origem da FA Definição de acordo com as guidelines
FANV Casos em que a perturbação rítmica ocorre na ausência de doença reumática da válvula mitral, de válvula cardíaca prostética ou de reparação da válvula mitral
FAV FA relacionada com doença reumática valvular (predominantemente estenose mitral) ou válvulas cardíacas prostéticas

A FANV foi interpretada de forma diferente nos desenhos dos ensaios pivot de fase III sobre NOACs na prevenção de AVC em doentes com FA. Nestes ensaios, os critérios de inclusão e exclusão variaram relativamente à DCV (doença cardíaca valvular) associada por oposição à FAV. Como resultado, considera-se que, apesar de um pequeno número de doentes com DCV ter sido incluído nos estudos de III sobre NOACs, o perfil global nos doentes com FAV ainda não foi testado

Recomendações atuais das guidelines para FAV

De todos os tipos de DCV, a doença reumática da válvula mitral acarreta o maior risco de tromboembolismo sistémico e o aparecimento de FA aumenta ainda mais esse risco;é o único tipo de DCV com recomendações para profilaxia tromboembólica com um anticoagulante (AVK com um INR 2,5 como alvo, intervalo de 2,0–3,0; ou heparina em doentes com FA e estenose mitral). Estes doentes de "alto risco" foram excluídos dos ensaios pivot de fase III que avaliavam os NOACs em doentes com FA.

Os dados relativos ao risco de AVC associado em doentes com prolapso da válvula mitral, regurgitação da válvula mitral ou regurgitação da válvula aórtica são contraditórios ou limitados; neste momento, não existem recomendações específicas para profilaxia tromboembólica nestes grupos de doentes. Estes doentes não foram especificamente excluídos dos ensaios pivot de fase III sobre NOACs em doentes com FA e existem análises retrospetivas que avaliam os resultados de doentes com DCV (mais informações sobre estas subanálises na secção seguinte).

Evidências sobre a utilização de NOACs na FAV

Os grandes estudos de fase III sobre NOACs excluíram os doentes com FAV acompanhada de estenose mitral ou os doentes com válvulas mecânicas prostéticas, mas não excluíram necessariamente os doentes com outros tipos de DCV, como, por exemplo, regurgitação mitral ou doença aórtica. As análises retrospetivas dos resultados em doentes com DCV e FA envolvidos nestes ensaios (subanálises) estão resumidas abaixo. Em geral, os benefícios dos quatro NOACs (dabigatrano, apixabano, edoxabano e rivaroxabano) na prevenção de AVC foram consistentes em comparação com a varfarina em doentes com e sem DCV.

Evidências atuais para NOACs como anticoagulantes em doentes com FAV
NOAC
(ensaio pivot de fase III)
Resultados das subanálises em doentes com FAV Fonte
Inibidor direto da trombina
Dabigatrano
(RE-LY)
21,8% (3950/18.113) dos doentes do RE-LY tinham DCV (doença cardíaca valvular); o dabigatrano mostrou resultados semelhantes em termos de eficácia e de segurança, em comparação com a varfarina em doentes com DCV versus doentes sem DCV Ezekowitz MD et al. 2014
Inibidores diretos do Fator Xa
Apixabano
(ARISTOTLE)
<26,4% (4808/18.201) dos doentes do estudo ARISTOTLE tinham DCV moderada ou grave ou já tinham sido submetidos a cirurgia valvular; o apixabano demonstrou resultados semelhantes em termos de eficácia e de segurança, em comparação com a varfarina em doentes com DCV versus doentes sem DCV Avezum A et al. 2015
Edoxabano
(ENGAGE AF-TIMI 48)
Nos doentes com DCV (n=2824/21.046), o edoxabano demonstrou resultados de eficácia e segurança semelhantes, em comparação com a varfarina em doentes com DCV versus doentes sem DCV Renda G et al. 2016
Rivaroxabano
(ROCKET AF)
14,1% (2003/14.171) dos doentes tinham DCV; os resultados da eficácia foram semelhantes tanto em doentes com e sem DCV, mas as taxas de hemorragia major e não-major clinicamente relevante foram mais altas nos doentes com DCV do que nos doentes sem DCV Breithardt G et al. 2014

Próxima secção: Cirurgia

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