Cirurgia

Esta secção discute a importância da terapêutica anticoagulante nos doentes com válvulas prostéticas e examina as atuais recomendações das guidelines, atuais evidências e estudos em curso sobre a utilização de NOACs nestes doentes

Nesta secção:

• A importância da terapêutica anticoagulante nos doentes com válvulas prostéticas
• Recomendações atuais das guidelines para doentes com válvulas prostéticas
• Evidências atuais sobre NOACs em doentes com válvulas prostéticas

A importância da terapêutica anticoagulante nos doentes com válvulas prostéticas

O tromboembolismo e a hemorragia relacionada com anticoagulantes representam a maioria das complicações sofridas pelos portadores de válvulas prostéticas. A necessidade de terapêutica anticoagulante crónica como resultado de FA acompanhada de doença cardíaca valvular destaca a importância de otimizar a qualidade do tratamento anticoagulante para minimizar as complicações tromboembólicas nos pós-operatório, mantendo ao mesmo tempo um perfil de risco aceitável.

Recomendações atuais das guidelines para doentes com válvulas prostéticas

Após a reparação de uma válvula com um dispositivo mecânico ou bioprostético, a terapêutica com AVKs está indicada para a prevenção do AVC e embolismo sistémico; As guidelines do American College of Chest Physicians (ACCP) e do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)⁴ recomendam, com base no tipo e na posição da prótese valvular (resumido na Figura)e tendo em conta o risco de eventos tromboembólicos:

• Bioprótese: recomendado para os doentes, independentemente da idade, para quem a terapêutica anticoagulante esteja contraindicada, não possa ser gerida ou não seja desejada
• Prótese mecânica: para a substituição da válvula aórtica ou substituição da válvula mitral em doentes com <60 anos de idade sem contraindicações relativamente à anticoagulação
• Válvulas mecânicas na posição mitral: Geralmente, mais trombogénicas do que as mesmas na posição aórtica

Evidências atuais sobre NOACs em doentes com válvulas prostéticas

Até à data, apenas um ensaio clínico – o ensaio RE-ALIGN de fase II – avaliou o desempenho de um NOAC (dabigatrano; N=37) versus varfarina (N=22) em doentes com uma válvula cardíaca mecânica. Houve um aumento na taxa de complicações tromboembólicas e hemorrágicas associadas ao dabigatrano versus varfarina que resultou no fim prematuro do ensaio.⁵

O papel dos NOACs em doentes com válvulas prostéticas exige mais investigação; dois ensaios clínicos de fase II em curso estão a investigar a eficácia e segurança do rivaroxabano na prevenção de complicações graves em doentes submetidos a substituição mecânica da válvula aórtica (ensaio CATHAR; ClinicalTrials.gov NCT02128841) e a comparar o rivaroxabano com uma terapêutica com AVK em doentes com FA e válvulas mitrais bioprostéticas (ensaio RIVER; ClinicalTrials.gov NCT02303795).

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