Anticoagulação no Controlo do Ritmo Cardíaco

Esta secção aborda a cardioversão e a ablação em doentes com FA, discutindo as recomendações das guidelines e os dados de estudos clínicos

Nesta secção:

• Cardioversão
• Ablação
• Recomendações das guidelines
• Resultados dos estudos

Cardioversão

A cardioversão visa restabelecer um ritmo sinusal normal nos doentes com FA através de um dos seguintes métodos:

• Stunning da aurícula esquerda através de impulso elétrico (cardioversão eléctrica) ou
• Medicamentos modificadores do ritmo (cardioversão farmacológica)

As taxas de sucesso reportadas da cardioversão variam:²

• >90% no caso da cardioversão elétrica
• 40–70% no caso da cardioversão farmacológica

As evidências relativas aos fatores que preveem uma cardioversão de sucesso são limitadas:

• Uma duração mais curta por oposição a uma duração mais longa da FA esteve independentemente associada a sucesso em vários estudos
• Um peso corporal mais baixo e pré-tratamento com fármacos antiarrítmicos poderão estar associados a um maior sucesso na cardioversão
• As evidências sobre a influência da idade são contraditórias

Passado um ano, a FA volta a ocorrer em cerca de metade dos doentes submetidos a cardioversão de sucesso. Os fatores identificados como potencialmente preditivos da recorrência de FA incluem:

• Função cardíaca diminuída
• Score de CHA₂DS₂-VASc mais alto
• Idade ≤65 anos (em detrimento de uma idade mais avançada)
• FA paroxística (e não tanto FA permanente)
• Consumo de álcool

Ablação

Os procedimentos de ablação são realizados em doentes com FA com o intuito de restabelecer um ritmo sinusal normal através da destruição do tecido cardíaco responsável pela arritmia:

• A ablação cirúrgica tradicional tem apresentado taxas de eficácia >90%; porém, este procedimento é tecnicamente difícil e envolve cirurgia de coração aberto
• Mais recentemente, alguns procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos que recorrem a fontes de energia, como a crioablação e a ablação por radiofrequência com isolamento da veia pulmonar, têm gerado taxas de sucesso na ordem dos 80%
• A ablação por cateter, outra técnica minimamente invasiva e frequentemente utilizada, tem provado ser eficaz em cerca de 80% dos doentes e é agora o método mais popular

Recomendações das guidelines

As guidelines da ESC para o tratamento da FANV recomendam o seguinte:

• Cardioversão elétrica para os doentes com FA de início recente e que estejam hemodinamicamente instáveis
• Uma escolha entre cardioversão elétrica e cardioversão farmacológica, com base na preferência do doente e do médico, nos doentes estáveis ou doentes com FA persistente

A ablação por cateter está associada a aproximadamente 1% de risco de AVC ou AIT. As guidelines atuais recomendam a ablação por cateter com anticoagulação de baixo nível (INR ~2,0) com um AVK.

A perturbação elétrica ou farmacológica do funcionamento da aurícula esquerda durante o procedimento de cardioversão está associada a uma incidência de 5–7% de tromboembolismo, incluindo AVC. Por outro lado, com uma anticoagulação adequada, o risco é reduzido para cerca de 1%.

As guidelines atuais recomendam ≥3 semanas de anticoagulação adequada antes de realizar a cardioversão:^,

• Tanto com um AVK(INR alvo entre 2,0–3,0) ou com um NOAC
• A menos que um Ecocardiograma Transesofágico (ETE) exclua a existência de trombo na aurícula esquerda ou no AAE, caso em que a cardioversão pode ser imediatamente realizada com anticoagulação com heparina

Após cardioversão, devem ser administrados anticoagulantes como um AVK ou um NOAC durante ≥4 semanas, podendo ser necessário continuá-lo indefinidamente em alguns doentes.

Resultados dos estudos

As guidelines da ESC recomendam dabigatrano para anticoagulação pré-cardioversão com base numa subanálise do ensaio RE-LY tendo em consideração o elevado número de doentes com cardioversão programada incluídos neste estudo:

• Os resultados obtidos nos 1270 doentes submetidos a cardioversão foram semelhantes aos da população geral e não foram significativamente diferentes entre dabigatrano e o AVK

As subanálises dos estudos de fase III de rivaroxabano (ROCKET AF) e de apixabano (ARISTOTLE) também indicam resultados semelhantes aos da população geral nos doentes sujeitos a cardioversão, no entanto, nestes ensaios, estes doentes eram relativamente poucos:

• Estas análises são limitadas pela sua natureza retrospetiva e pela falta de dados de ETE recolhidos à partida para excluir os doentes com trombo na aurícula esquerda/AAE, nos quais a cardioversão está contraindicada

Até à data, são poucos os estudos realizados sobre a utilização de NOACs durante a ablação de FA:

• Um estudo retrospetivo unicêntricoe um registo prospetivo não encontraram diferenças entre o dabigatrano e a varfarina em termos do risco periablativo de hemorragia ou de complicações tromboembólicas; porém, os doentes tratados com dabigatrano demoraram mais tempo a alcançar o tempo de coagulação activada desejado do que os doentes tratados com varfarina ininterruptamente
• Uma análise post hoc do estudo de fase III ROCKET AF descreveu os resultados associados à ablação por cateter em 79 doentes tratados com varfarina e rivaroxabano; os autores registaram que os resultados a longo prazo (>30 dias) não foram estatisticamente diferentes entre os grupos de tratamento antes e após a ablação

Estudos clínicos prospetivos têm sido conduzidos com o intuito de investigar a utilização de NOACs em doentes submetidos a cardioversão e ablação por cateter.

O ensaio X-VeRT sobre o rivaroxabano (NCT01674647) foi o primeiro estudo prospetivo sobre um NOAC a reportar resultados no contexto da cardioversão (N=1504):

• Na sequência da cardioversão precoce, quatro doentes tratados com rivaroxabano (0,71%) e três tratados com um AVK (1,08%) atingiram um evento primário de eficácia; na sequência da cardioversão tardia, os números foram de um (0,24%) e dois (0,93%) doentes, respetivamente. Registou-se uma tendência para incidências mais baixas de eventos tromboembólicos e de eventos de hemorragia major a favor do rivaroxabano em comparação com o AVK

O estudo ENSURE-AF (NCT02072434) sobre o edoxabano e o ensaio EMANATE sobre o apixabano (NCT02100228) deverão reportar resultados num futuro próximo. É importante notar que estes estudos, como o X-VeRT, não estão aptos a mostrar diferenças significativas na segurança ou na eficácia.

A segurança do rivaroxabano em doentes com FA submetidos a ablação por cateter foi investigada no estudo open-label VENTURE-AF (NCT01729871), o primeiro estudo prospetivo aleatorizado sobre um NOAC realizado neste contexto:

• Os doentes (N=248) com FANV paroxística ou persistente foram tratados com rivaroxabano 20 mg uma vez por dia ou um AVK de dose ajustada (INR de 2,0–3,0) antes e após a ablação
• Durante o procedimento de ablação por cateter, os doentes foram tratados com heparina por via intravenosa
• Registou-se uma baixa incidência de eventos de hemorragia major e tromboembólicos em ambos os grupos de tratamento, indicando que o rivaroxabano é uma alternativa razoável ao AVK neste contexto Em função do desenho do estudo VENTURE-AF, os doentes devem
• Based on the design of VENTURE-AF, patients should either (MISSING TRANSLATION):
  
  • Realizar um ETE e, após confirmação da ausência de trombos, ser tratados com rivaroxabano durante 1–7 dias antes da ablação e durante pelo menos 4 semanas depois da mesma; ou
  • Tomar rivaroxabano durante pelo menos 3 semanas antes da ablação e durante pelo menos 4 semanas depois da mesma

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