Anticoagulação no Controlo do Ritmo Cardíaco
Esta secção aborda a cardioversão e a ablação em doentes com FA, discutindo as recomendações das guidelines e os dados de estudos clínicos
Nesta secção:
Cardioversão
A cardioversão visa restabelecer um ritmo sinusal normal nos doentes com FA através de um dos seguintes métodos:
- Stunning da aurícula esquerda através de impulso elétrico (cardioversão eléctrica) ou
- Medicamentos modificadores do ritmo (cardioversão farmacológica)
As taxas de sucesso reportadas da cardioversão variam:2
- >90% no caso da cardioversão elétrica
- 40–70% no caso da cardioversão farmacológica
As evidências relativas aos fatores que preveem uma cardioversão de sucesso são limitadas:
- Uma duração mais curta por oposição a uma duração mais longa da FA esteve independentemente associada a sucesso em vários estudos
- Um peso corporal mais baixo e pré-tratamento com fármacos antiarrítmicos poderão estar associados a um maior sucesso na cardioversão
- As evidências sobre a influência da idade são contraditórias
Passado um ano, a FA volta a ocorrer em cerca de metade dos doentes submetidos a cardioversão de sucesso. Os fatores identificados como potencialmente preditivos da recorrência de FA incluem:
- Função cardíaca diminuída
- Score de CHA2DS2-VASc mais alto
- Idade ≤65 anos (em detrimento de uma idade mais avançada)
- FA paroxística (e não tanto FA permanente)
- Consumo de álcool
Ablação
Os procedimentos de ablação são realizados em doentes com FA com o intuito de restabelecer um ritmo sinusal normal através da destruição do tecido cardíaco responsável pela arritmia:
- A ablação cirúrgica tradicional tem apresentado taxas de eficácia >90%; porém, este procedimento é tecnicamente difícil e envolve cirurgia de coração aberto
- Mais recentemente, alguns procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos que recorrem a fontes de energia, como a crioablação e a ablação por radiofrequência com isolamento da veia pulmonar, têm gerado taxas de sucesso na ordem dos 80%
- A ablação por cateter, outra técnica minimamente invasiva e frequentemente utilizada, tem provado ser eficaz em cerca de 80% dos doentes e é agora o método mais popular
Recomendações das guidelines
As guidelines da ESC para o tratamento da FANV recomendam o seguinte:
- Cardioversão elétrica para os doentes com FA de início recente e que estejam hemodinamicamente instáveis
- Uma escolha entre cardioversão elétrica e cardioversão farmacológica, com base na preferência do doente e do médico, nos doentes estáveis ou doentes com FA persistente


Recomendação | Grau de evidência |
---|---|
A ablação por cateter é recomendada em doentes com FA paroxística sintomática que sofram FA recorrente sintomática sob terapêutica antiarrítmica e que preferem outro tratamento de controlo do ritmo. Esse tratamento deve ser realizado por um eletrofisiologista devidamente qualificado num centro especializado | IA |
A ablação por cateter da FA deve ter como objetivo o isolamento das veias pulmonares | IIA |
A ablação por cateter da FA deve ter como objetivo o isolamento das veias pulmonares | IIB |
Nas recorrências de FA nas primeiras 6 semanas após a ablação por cateter, deve considerar-se uma terapêutica de controlo do ritmo baseada na observação e espera (“watch and wait” therapy) | IIB |
A ablação por cateter está associada a aproximadamente 1% de risco de AVC ou AIT. As guidelines atuais recomendam a ablação por cateter com anticoagulação de baixo nível (INR ~2,0) com um AVK.
A perturbação elétrica ou farmacológica do funcionamento da aurícula esquerda durante o procedimento de cardioversão está associada a uma incidência de 5–7% de tromboembolismo, incluindo AVC. Por outro lado, com uma anticoagulação adequada, o risco é reduzido para cerca de 1%.
As guidelines atuais recomendam ≥3 semanas de anticoagulação adequada antes de realizar a cardioversão:,
- Tanto com um AVK(INR alvo entre 2,0–3,0) ou com um NOAC
- A menos que um Ecocardiograma Transesofágico (ETE) exclua a existência de trombo na aurícula esquerda ou no AAE, caso em que a cardioversão pode ser imediatamente realizada com anticoagulação com heparina
Após cardioversão, devem ser administrados anticoagulantes como um AVK ou um NOAC durante ≥4 semanas, podendo ser necessário continuá-lo indefinidamente em alguns doentes.
Recomendação | Grau de evidência |
---|---|
Nos doentes com FA com uma duração ≥48 h, ou quando não se conhece a duração da FA, recomenda-se o recurso à terapêutica anticoagulante oral (p. ex., AVK com um INR de 2,0–3,0 ou dabigatrano) durante ≥3 semanas antes da cardioversão e durante ≥4 semanas após a cardioversão, independentemente do método utilizado (método elétrico ou farmacológico por via oral/intravenosa) | IB |
Nos doentes com fatores de risco de AVC ou FA recorrente, a terapêutica anticoagulante oral, seja com um AVK (INR de 2,0–3,0) ou um NOAC, deve ser continuada cronicamente, independentemente da aparente manutenção do ritmo sinusal na sequência da cardioversão | IB |
Resultados dos estudos
As guidelines da ESC recomendam dabigatrano para anticoagulação pré-cardioversão com base numa subanálise do ensaio RE-LY tendo em consideração o elevado número de doentes com cardioversão programada incluídos neste estudo:
- Os resultados obtidos nos 1270 doentes submetidos a cardioversão foram semelhantes aos da população geral e não foram significativamente diferentes entre dabigatrano e o AVK
As subanálises dos estudos de fase III de rivaroxabano (ROCKET AF) e de apixabano (ARISTOTLE) também indicam resultados semelhantes aos da população geral nos doentes sujeitos a cardioversão, no entanto, nestes ensaios, estes doentes eram relativamente poucos:
- Estas análises são limitadas pela sua natureza retrospetiva e pela falta de dados de ETE recolhidos à partida para excluir os doentes com trombo na aurícula esquerda/AAE, nos quais a cardioversão está contraindicada
Até à data, são poucos os estudos realizados sobre a utilização de NOACs durante a ablação de FA:
- Um estudo retrospetivo unicêntricoe um registo prospetivo não encontraram diferenças entre o dabigatrano e a varfarina em termos do risco periablativo de hemorragia ou de complicações tromboembólicas; porém, os doentes tratados com dabigatrano demoraram mais tempo a alcançar o tempo de coagulação activada desejado do que os doentes tratados com varfarina ininterruptamente
- Uma análise post hoc do estudo de fase III ROCKET AF descreveu os resultados associados à ablação por cateter em 79 doentes tratados com varfarina e rivaroxabano; os autores registaram que os resultados a longo prazo (>30 dias) não foram estatisticamente diferentes entre os grupos de tratamento antes e após a ablação
Estudos clínicos prospetivos têm sido conduzidos com o intuito de investigar a utilização de NOACs em doentes submetidos a cardioversão e ablação por cateter.
O ensaio X-VeRT sobre o rivaroxabano (NCT01674647) foi o primeiro estudo prospetivo sobre um NOAC a reportar resultados no contexto da cardioversão (N=1504):
- Na sequência da cardioversão precoce, quatro doentes tratados com rivaroxabano (0,71%) e três tratados com um AVK (1,08%) atingiram um evento primário de eficácia; na sequência da cardioversão tardia, os números foram de um (0,24%) e dois (0,93%) doentes, respetivamente. Registou-se uma tendência para incidências mais baixas de eventos tromboembólicos e de eventos de hemorragia major a favor do rivaroxabano em comparação com o AVK
O estudo ENSURE-AF (NCT02072434) sobre o edoxabano e o ensaio EMANATE sobre o apixabano (NCT02100228) deverão reportar resultados num futuro próximo. É importante notar que estes estudos, como o X-VeRT, não estão aptos a mostrar diferenças significativas na segurança ou na eficácia.
A segurança do rivaroxabano em doentes com FA submetidos a ablação por cateter foi investigada no estudo open-label VENTURE-AF (NCT01729871), o primeiro estudo prospetivo aleatorizado sobre um NOAC realizado neste contexto:
- Os doentes (N=248) com FANV paroxística ou persistente foram tratados com rivaroxabano 20 mg uma vez por dia ou um AVK de dose ajustada (INR de 2,0–3,0) antes e após a ablação
- Durante o procedimento de ablação por cateter, os doentes foram tratados com heparina por via intravenosa
- Registou-se uma baixa incidência de eventos de hemorragia major e tromboembólicos em ambos os grupos de tratamento, indicando que o rivaroxabano é uma alternativa razoável ao AVK neste contexto Em função do desenho do estudo VENTURE-AF, os doentes devem
- Based on the design of VENTURE-AF, patients should either (MISSING TRANSLATION):
- Realizar um ETE e, após confirmação da ausência de trombos, ser tratados com rivaroxabano durante 1–7 dias antes da ablação e durante pelo menos 4 semanas depois da mesma; ou
- Tomar rivaroxabano durante pelo menos 3 semanas antes da ablação e durante pelo menos 4 semanas depois da mesma
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See also
Peripheral Artery Disease: causes and consequences
Peripheral Artery Disease: causes and consequences
Coronary Artery Disease: causes and consequences
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