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Resumen del contenido

El proceso de coagulación que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto complejo de reacciones de proteasas en el que participan aproximadamente 30 proteínas diferentes. Estas reacciones convierten fibrinógeno en fibrina, la cual, con las plaquetas, forma un trombo estable. Se han propuesto varios modelos de cascada de coagulación, incluyendo el modelo de la vía intrínseca y extrínseca, y el más reciente modelo celular de la coagulación. A partir de estos modelos, la investigación en curso ha dilucidado otros componentes del proceso de coagulación, incluyendo micropartículas y la proteína selectina P. Se denomina trombofilia a un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de coagulación que lleva a un mayor riesgo de trombosis. Aproximadamente uno de cada tres pacientes con tromboembolia venosa (ETV) tiene una trombofilia heredada.

La cascada de coagulación

El proceso de coagulación que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto complejo de reacciones de proteasas en el que participan aproximadamente 30 proteínas diferentes.22 Estas reacciones convierten fibrinógeno, una proteína soluble, en filamentos insolubles de fibrina, que, con las plaquetas, forman un trombo estable.

Se han propuesto varios modelos de cascada de coagulación, incluyendo el modelo de la vía intrínseca y extrínseca, y el más reciente modelo celular de la coagulación.

El modelo de la vía intrínseca y extrínseca

El modelo de la vía intrínseca y extrínseca.19 La vía extrínseca se considera que es la responsable de la generación inicial del factor X activado (factor Xa), mientras que la vía intrínseca lleva a la amplificación de la generación del factor Xa. El factor Xa desempeña un papel central en la cascada de coagulación debido a que ocupa un punto en el que convergen la vía intrínseca y la extrínseca.

El modelo celular de la coagulación

El modelo celular de la coagulación explica mejor el mecanismo de la hemostasia en vivo e incluye las importantes interacciones entre las células directamente implicadas en la hemostasia (esto es, células portadoras de factor tisular [FT] y plaquetas) y los factores de coagulación. Este modelo representa con mayor precisión la interacción entre la actividad celular y las proteínas de la coagulación que conduce a la formación de trombos y a la hemostasia.23

El modelo celular de la coagulación identifica las membranas de las células portadoras de factor tisular y de las plaquetas como las zonas en donde se produce la activación de factores de coagulación específicos.23 Este modelo describe un proceso en tres fases:

  • Iniciación
  • Amplificación
  • Formación de fibrina

La iniciación ocurre tras una lesión vascular, cuando las células portadoras de factor tisular se unen al factor VII y lo activan. Esto lleva a la producción de una pequeña cantidad de trombina que, a continuación, activa las plaquetas y los cofactores durante la fase de amplificación. El complejo protrombinasa (que comprende el factor Xa y los cofactores unidos a las plaquetas activadas) es responsable de la explosión de la producción de trombina que lleva a la tercera fase de formación de fibrina.

El paso final de la serie de reacciones de proteasas que lleva a la formación de trombos, supone la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en filamentos insolubles de fibrina por la trombina. La trombina también activa el factor XIII, que estabiliza el trombo entrecruzando la fibrina. La malla de fibrina resultante atrapa y mantiene los componentes celulares del trombo (plaquetas y/o eritrocitos).19

El papel central del factor Xa en la formación del trombo

El factor Xa desempeña un papel central en el proceso de coagulación que lleva a la hemostasia, tanto en el antiguo modelo extrínseco/intrínseco como en el más reciente modelo celular de la coagulación.

  • El factor Xa, con el factor V activado (factor Va) como cofactor, propaga la coagulación mediante la conversión de protrombina (factor II) en trombina (factor IIa)23
  • El factor Xa es un sitio crucial de amplificación en el proceso de coagulación
  • Una molécula de factor Xa cataliza la formación de aproximadamente 1.000 moléculas de trombina24

El desarrollo de medicamentos que inhiban el factor Xa es, por tanto, un área atractiva de investigación farmacéutica.25

Fibrinólisis: restaurar el flujo sanguíneo

La fibrinólisis es el proceso que disuelve la fibrina. Al disolver la fibrina, la fibrinólisis lleva a la disolución del trombo.

El plasminógeno es el precursor de la plasmina, que rompe la fibrina en el trombo. Durante la formación inicial del trombo, los activadores del plasminógeno están inhibidos. Una vez se ha restablecido la integridad estructural del vaso sanguíneo, las células endoteliales empiezan a secretar activadores del plasminógeno tisular para comenzar a disolver el trombo. La fibrinólisis debe producirse para que se restablezca el flujo sanguíneo normal.

Los medicamentos que convierten plasminógeno en plasmina se utilizan para tratar trastornos trombóticos agudos potencialmente mortales, como el infarto de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascular isquémico.26

Más allá de las células y los factores de coagulación: el papel de las micropartículas y la selectina P

La investigación en curso ha dilucidado otros componentes del proceso de coagulación. Estos componentes incluyen las micropartículas y la selectina P.

Las micropartículas son vesículas de forma irregular más pequeñas que las plaquetas (esto es, con un diámetro inferior a 1 μm). Estas vesículas surgen de la membrana plasmática de las células del torrente circulatorio durante la activación celular, la muerte celular programada o la exposición a fuerzas de cizallamiento.27 La selectina P es una molécula de adhesión celular que se encuentra en la superficie interior de los vasos sanguíneos y en las plaquetas activadas.28

Tanto las micropartículas como la selectina P promueven la trombosis durante la fase de amplificación de la coagulación.28 Durante la formación del trombo, las plaquetas se acumulan en el sitio de la lesión vascular, se activan y expresan selectina P.28 La selectina P, a su vez, se une a las micropartículas portadoras de factor tisular. Uno de los efectos de esta unión es hacer que dichas micropartículas se unan a las plaquetas activadas a través de la selectina P unida a las plaquetas. El factor tisular de las micropartículas se une entonces al factor VII y lo activa. Las micropartículas portadoras de factor tisular están también implicadas en la trombosis asociada a la diabetes, el síndrome metabólico, tumores malignos específicos (p. ej., cáncer de colon, páncreas, mama, ovario y pulmón) y trastornos inflamatorios y hematológicos.27

Desequilibrios en el sistema de coagulación

La «trombofilia» es un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de coagulación que conlleva un mayor riesgo de trombosis.

La trombofilia puede esperarse en:

  • Pacientes con ETV recurrente o ETV potencialmente mortal
  • Pacientes de <45 años con ETV
  • Pacientes con ETV y antecedentes familiares de ETV
  • Pacientes que desarrollan ETV sin factores aparentes que expongan al riesgo
  • Mujeres que experimentan múltiples abortos espontáneos o muertes fetales29

Aproximadamente uno de cada tres pacientes con ETV tiene trombofilia heredada.30

  • Las formas comunes implican mutaciones genéticas que afectan al factor V (conocido como factor V Leiden) y a la protrombina (factor II)
  • Entre las causas poco comunes, se incluyen las deficiencias de los anticoagulantes naturales proteína C, proteína S y antitrombina29

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