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Coronary Artery Disease: causes and consequences

Introducción a la embolia pulmonar

En este apartado se ofrece una introducción a la EP, su presentación clínica, los índices de evaluación del riesgo y las estrategias diagnósticas

 

La EP es un posible caso de urgencia cardiovascular provocada por un fragmento de trombo, a menudo desprendido de una TVP (posteriormente denominado «émbolo»), que pasa a la circulación pulmonar impidiendo el flujo sanguíneo a los pulmones.

  • La EP es la causa más frecuente de muerte intrahospitalaria evitable1.
  • Entre las complicaciones a largo plazo se encuentra la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) que, aunque es poco frecuente, puede acarrear consecuencias graves, como una hipertensión pulmonar progresiva que provoque una insuficiencia cardíaca derecha2,3.
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Trayectoria de un émbolo pulmonar procedente de la parte inferior del cuerpo: de la vena cava inferior a la aurícula derecha, de ahí al ventrículo derecho y, finalmente, a la arteria pulmonar, donde, con el tiempo, puede llegar a obstruir el flujo sanguíneo que va a los pulmones. Los pacientes con TVP están expuestos a padecer una EP, acontecimiento potencialmente mortal.

 

La EP es una enfermedad potencialmente mortal. En casos graves, si se produce un colapso circulatorio y una parada cardíaca, puede causar una muerte súbita.

  • La muerte prematura se produce en hasta un 15 % de los pacientes4, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico rápido.
  • Sin embargo, debido a la inespecificidad de sus síntomas clínicos, es posible eludir el diagnóstico de EP.
  • Al igual que ocurre con la TVP, la EP suele ser asintomática5 y aproximadamente el 20–30 % de los casos no son provocados (idiopáticos)5,6.

 

Signos y síntomas frecuentes de la EP4:

  • Disnea
  • Dolor torácico pleurítico
  • Tos
  • Dolor retroesternal
  • Fiebre
  • Hemoptisis
  • Síncope
  • Dolor de pierna unilateral
  • Signos de TVP (hinchazón unilateral de la extremidad)

 

Un 80 % de los pacientes con EP presentan signos de TVP y aproximadamente un 50 % de los pacientes con TVP proximal confirmada padecen una EP asociada7.

 

Ninguno de los síntomas anteriores es específico del diagnóstico de EP. Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el uso de un algoritmo diagnóstico por pasos que4:

  • combine varias estrategias diagnósticas fácticas;
  • estratifique a los pacientes según su riesgo de muerte prematura en función de los síntomas clínicos, tal y como se muestra en las siguientes figuras;
  • haya sido validado tanto en el servicio de urgencias como en la atención primaria.
Clasificación de los pacientes con EP grave según el riesgo de mortalidad prematura4:
Riesgo de mortalidad prematura Parámetros e índices de riesgo
  Choque cardiogénico o hipotensión PESI clase III-V o sPESI > 1a Signos de disfunción ventricular derecha en una prueba de imagen Biomarcadores cardíacos elevados
Alto + (+)b + (+)b
Medio alto + Ambos positivos
Medio bajo + Uno de los dos (o ninguno) es positivoc
Bajo La evaluación es opcional; ambos son negativos, si se han evaluadoc

aPESI clase III-V: riesgo de mortalidad en 30 días de moderado a muy alto, sPESI ≥ 1 punto(s): riesgo alto de mortalidad en 30 días. bEn los pacientes con hipotensión o choque cardiogénico no se considera necesario calcular el PESI (o el sPESI) ni realizar pruebas analíticas. cLos pacientes con un PESI de clase I-II o un sPESI de 0, junto con biomarcadores cardíacos elevados o signos de disfunción ventricular derecha, se clasificarán como de riesgo medio-bajo.

 

Suele sospecharse un alto riesgo de EP si se presenta choque cardiogénico, hipotensión o ambos. Una vez estabilizado podrá someterse al paciente en el que se sospeche «alto riesgo» de EP a una angiografía pulmonar por TAC para confirmar o descartar el diagnóstico de EP. Si se descubre que la EP no es la causa de la inestabilidad hemodinámica, deberán investigarse otras causas (por ejemplo, un SCA)4.

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Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología para pacientes con posible EP de alto riesgo


Adaptado de Konstantinides et al.4 aIncluye los casos en los que el estado del paciente es tan crítico que solo es posible realizar pruebas diagnósticas a pie de cama. bAparte del diagnóstico de disfunción del VD, en algunos casos la realización de una ecocardiografía transtorácica a pie de cama puede confirmar la EP gracias a la visualización de trombos móviles en las cavidades cardíacas derechas. cTrombólisis: alternativamente, embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter.
VD: ventrículo derecho

Los pacientes clasificados como de riesgo «bajo o medio» de EP requieren otra estratificación del riesgo usando el criterio clínico o una regla de predicción clínica, como la escala de Wells4.

  • Si la probabilidad clínica de EP es alta, deberá realizarse una angiografía pulmonar por TAC para confirmarla.
  • Los pacientes con una probabilidad clínica de EP «baja o media» deberán someterse a una prueba de dímero D antes de la prueba de imagen.
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Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología para pacientes con posible EP sin alto riesgo


Adaptado de Konstantinides et al. 4 aSe pueden usar dos esquemas de clasificación alternativos para la valoración de la probabilidad clínica: un esquema de tres niveles (probabilidad clínica definida como baja, media o alta) o un esquema de dos niveles (EP improbable o EP probable).bTratamiento se refiere al tratamiento anticoagulante para la EP. cSe considera que el angiograma pulmonar por TAC es diagnóstico de EP si muestra EP a nivel segmentario o más proximal. dEn caso de obtener un resultado negativo en el angiograma pulmonar por TAC en los pacientes con alta probabilidad clínica, se puede considerar la realización de otras pruebas antes de postergar el tratamiento específico para la EP.

Los sistemas de puntuación utilizados en la práctica clínica incluyen varios factores de riesgo y marcadores clave para la EP en función de la anamnesis y el cuadro clínico inicial del paciente. La escala de Wells se utiliza frecuentemente para evaluar la probabilidad clínica de EP4,8.

Escala de Wells para la predicción de la EP4,8. Una puntuación total > 6 indica una alta probabilidad de padecer una EP; una puntuación de 2-6, una probabilidad moderada; y una puntuación < 2, una probabilidad baja4.
Parámetro Puntuación
Sospecha clínica de TVP 3
Diagnóstico alternativo menos probable que la EP 3
Taquicardia 1.5
Inmovilización en las últimas 4 semanas 1.5
TVP previa 1.5
Hemoptisis 1
Tumor maligno 1

Los pacientes que presenten una probabilidad alta de EP en la escala de Wells deberán someterse a pruebas de diagnóstico por imágenes. Los que presenten una probabilidad baja o moderada deberán someterse a una prueba de dímero D; si esta es positiva, deberá realizarse una prueba de diagnóstico por imágenes4.

 

La angiografía pulmonar por TAC es el método preferido de diagnóstico por imágenes en pacientes con una puntuación de riesgo clínico indicativa de EP, ya que proporciona una imagen de alta resolución y es tan exacta como la angiografía pulmonar (anterior método de referencia) y menos invasiva4.

 

La gammagrafía de ventilación-perfusión (gammagrafía V/Q) es otra prueba diagnóstica arraigada4.

  • Expone a los pacientes a unos niveles de radiación mucho más bajos que la angiografía pulmonar por TAC.
  • Se prefiere en los casos de pacientes embarazadas o jóvenes, o en aquellos que padecen una insuficiencia renal grave.
  • Una gammagrafía V/Q que indique una alta probabilidad de EP proporciona pruebas suficientes para iniciar el tratamiento. Por otra parte, si indica una probabilidad baja, no descarta la presencia de una EP, sino que es necesario realizar otras pruebas diagnósticas.

 

En los pacientes sin alto riesgo es necesaria otra estratificación del riesgo una vez confirmado el diagnóstico de EP. Las directrices de la ESC recomiendan el uso del índice PESI o sPESI para realizar una estratificación adicional del riesgo de los pacientes4.

  • Los pacientes con un riesgo intermedio se clasifican como PESI clase III o superior o sPESI ≥ 1, y deberán someterse a una estratificación adicional mediante la evaluación de la función ventricular derecha y de los niveles de biomarcadores cardíacos4.
    • Los pacientes con una función ventricular derecha normal o biomarcadores cardíacos normales se estratifican como de riesgo medio-bajo.
    • Los pacientes con datos indicativos de disfunción ventricular derecha y biomarcadores cardíacos elevados (en especial, altas concentraciones de troponina cardíaca) deberán clasificarse como de riesgo medio-alto.
    • Los pacientes con riesgo medio-alto requieren una estrecha supervisión para detectar cualquier deterioro clínico y pueden necesitar un tratamiento de reperfusión de rescate si se produce una descompensación hemodinámica.

 

Las directrices de la ESC recomiendan considerar el alta temprana de los pacientes de riesgo bajo y someterlos a un tratamiento ambulatorio con anticoagulantes en su domicilio4.

 

Estratificación del riesgo mediante los índices PESI y sPESI4
Parámetro PESI sPESI
Edad Puntos = edad en años Si su edad es > 80 años = 1 punto
Sexo masculino + 10 puntos
Cáncer + 30 puntos 1 punto
Insuficiencia cardíaca crónica + 10 puntos 1 punto
Enfermedad pulmonar crónica + 10 puntos 1 punto
Pulso ≥ 110 pulsaciones por minuto + 20 puntos 1 punto
Presión arterial sistólica < 100 mm Hg + 30 puntos 1 punto
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min + 20 puntos
Temperatura < 36 °C + 20 puntos
Estado mental alterado + 60 puntos
Saturación arterial de oxihemoglobina < 90% + 20 puntos 1 punto
  Clase I: ≤ 65 puntos
Riesgo muy bajo de mortalidad a los 30 días (0-1,6 %)
Clase II: 66-85 puntos
Riesgo bajo de mortalidad (1,7-3,5 %)
0 puntos = bajo riesgo
Bajo riesgo de mortalidad a los 30 días (1,0 %) (IC del 95 %: 0-2,1 %)
  Clase III: 86-105 puntos
Riesgo moderado de mortalidad
(3,2-7,1 %)
Clase IV: 106-125 puntos
Riesgo alto de mortalidad
(4,0-11,4 %)
Clase V: > 125 puntos
Riesgo muy alto de mortalidad
(10,0-24,5 %)
≥ 1 punto(s) = sin riesgo bajo
Riesgo de mortalidad a los 30 días
(10,9 %)
(IC del 95 %: 8,5-13,2 %)

IC: intervalo de confianza

 

Ver toda la bibliografía de esta página
  • Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381S–453S. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381S–453S. Return to content
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  • Girard P, Musset D, Parent F et al. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1999;116:903–908. Return to content
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