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Un diagnóstico y tratamiento tempranos de la trombosis venosa profunda (TVP) es esencial para disminuir tanto el riesgo de recurrencia como el de una embolia pulmonar (EP) potencialmente mortal. Tradicionalmente, el tratamiento inicial de la TVP y la EP comienza con un anticoagulante parenteral, para pasar después a un tratamiento a más largo plazo con un antagonista de la vitamina K (AVK). Otra opción es el inhibidor directo del factor Xa rivaroxabán, un anticoagulante oral. Este enfoque con un solo fármaco elimina la necesidad de la administración solapada de heparina y un AVK, que puede ser compleja debido al requerimiento de supervisión de la coagulación y de ajuste de la dosis del AVK. El uso de medias de compresión es un importante complemento al tratamiento farmacológico en pacientes con TVP. Otros enfoques de tratamiento de la tromboembolia venosa (ETV) pueden incluir cirugía, trombectomía guiada con catéter o terapia trombolítica.

La tromboembolia venosa es un grave problema de salud pública

El enfoque más eficaz y económico para disminuir la carga de la ETV es prevenir el desarrollo de TVP y EP en pacientes de alto riesgo.

Información adicional sobre la prevención de la ETV

Sin embargo, la TVP y la EP continúan siendo un problema común en pacientes hospitalizados, lo que en algunos casos puede atribuirse a una infrautilización de la tromboprofilaxis. La TVP y la EP también se desarrollan espontáneamente en pacientes no hospitalizados. El diagnóstico y tratamiento tempranos de la TVP son esenciales para disminuir el riesgo de recurrencia y también el de una EP potencialmente mortal.

Los objetivos del tratamiento de la TVP y de la EP son:

  • Prevención del crecimiento del trombo
  • Alivio sintomático
  • Prevención de la recurrencia de la TVP y de la EP

Tratamiento de la TVP y la EP con anticoagulantes

Tradicionalmente, el tratamiento inicial de la TVP y la EP comienza con un anticoagulante parenteral, para pasar después a un tratamiento a más largo plazo con un antagonista de la vitamina K (AVK), con frecuencia la warfarina. Debido a que los AVK tienen un inicio de la acción retardado, la transición requiere una estrecha supervisión del índice internacional normalizado (INR), que debería estar en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0) antes de la interrupción del agente parenteral.156

Directrices de la ACCP para el tratamiento de la TVP y la EP con anticoagulantes157

  Recomendación de la ACCP Grado de recomendación
Anticoagulación inicial
TVP o EP agudas Anticoagulación parenteral (solapando con un AVK) o rivaroxabán 1Ba
  Se sugieren HBPM o fondaparinux mejor que:  
  i.v. HNF 2C
  s.c. HNF 2B
EP con hipotensión Terapia trombolítica (para pacientes que no tienen un riesgo elevado de hemorragia) 2C
Tratamiento a largo plazo
TVP o EP sin cáncer Se sugiere AVK mejor que HBPM 2C
  Se sugiere HBPM mejor que dabigatrán o rivaroxabán 2Ca
TVP o EP con cáncer Se sugiere HBPM mejor que AVK 2B
  Se sugiere AVK mejor que dabigatrán o rivaroxabán 2Ba
Duración del tratamiento anticoagulante
TVP proximal o EP Se recomiendan 3 meses mejor que una duración más corta 1B
Primera TVP proximal o EP provocada por cirugía o un factor de riesgo transitorio no quirúrgico 3 meses 1B (2B si es provocada por un factor de riesgo no quirúrgico y existe un riesgo bajo/moderado de hemorragia)
TVP o EP no provocadas Tratamiento ampliado si el riesgo de hemorragia es bajo/moderado 2B
  3 meses si el riesgo de hemorragia es alto 1B
TVP o EP asociada a un cáncer activo Se recomienda un tratamiento ampliado mejor que un tratamiento de 3 meses 1B (2B si el riesgo de hemorragia es alto)
aNo se dispone de un grado de recomendación para rivaroxabán o dabigatrán.
ACCP, American College of Chest Physicians; TVP, trombosis venosa profunda; HBPM, heparina de bajo peso molecular; EP, embolia pulmonar; HNF, heparina no fraccionada; AVK, antagonista de la vitamina K.

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El inhibidor directo del factor Xa rivaroxabán es el primer anticoagulante oral nuevo aprobado en la UE para el tratamiento de la TVP y la EP, y para la prevención de la TVP recurrente y la EP en pacientes adultos.158 Rivaroxabán puede utilizarse para el tratamiento inicial y a largo plazo de la TVP, la EP y la ETV recurrente. Este enfoque con un solo fármaco elimina la necesidad de la administración solapada de heparina y un AVK, que puede ser compleja debido al requerimiento de supervisión de la coagulación y ajuste de la dosis del AVK.

La autorización de comercialización en la UE para rivaroxabán se obtuvo tras una revisión de los datos del programa de ensayos clínicos aleatorizados y controlados de fase III, EINSTEIN.

Fármaco Objetivo Dosis/pauta Datos probatorios
HNF Factor Xa y trombina (indirectos vía AT) Dosis en bolo s.c. ajustada al peso seguida de infusión i.v.; solapada con un AVK durante al menos 5 días y hasta que el INR >2,0 durante
2 días consecutivos
 
HBPM Factor Xa y trombina (indirectos vía AT) Pauta s.c. ajustada al peso; solapada con un AVK durante al menos
5 días y hasta que el INR >2,0 durante
2 días consecutivos
COLUMBUS159
Fondaparinux Factor Xa (indirecto vía AT) Pauta s.c. ajustada al peso (dosis estándar
7,5 mg) una vez al día; solapada con un AVK durante al menos
5 días y hasta que el INR >2,0 durante
2 días consecutivos160
MATISSE DVT160

MATISSE PE161
AVK Vitamina K (inhibe la síntesis de los factores II, VII, IX y X) Oral, comenzado en paralelo con el agente parenteral inicial, que se interrumpe una vez el INR está en el intervalo 2,0-3,0146

Para la warfarina, la inducción típica es de
5 mg (para pacientes de mayor edad y más frágiles) o 10 mg (para pacientes más jóvenes y sanos) una vez al día durante 2 días, seguida de dosis ajustadas para mantener un INR objetivo de 2,5 (intervalo 2,0–3,0)

El tratamiento continúa durante
3-12 meses dependiendo de los factores de riesgo, o más tiempo si persisten los factores de riesgo de recurrencia
Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas162
Rivaroxabán (solo tratamiento de la TVP y prevención de la ETV recurrente) Factor Xa (directo) Oral, 15 mg dos veces al día durante
3 semanas y, posteriormente, 20 mg una vez al día

Oral 15 mg dos veces al día durante
3 semanas y, posteriormente, 20 mg una vez al día para los pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl
30-49 ml/min) o grave
(CrCl 15-29 ml/min)158

Debería considerarse una reducción de la dosis de 20 mg una vez al día a 15 mg una vez al día si el riesgo de hemorragia valorado en el paciente supera el riesgo de TVP y EP recurrentes
EINSTEIN DVT163

EINSTEIN PE164

EINSTEIN EXT163
AT, antitrombina; b.i.d., dos veces al día; IC, intervalo de confianza; TVP, trombosis venosa profunda; INR, índice internacional normalizado; HBPM, heparina de bajo peso molecular; q.d., una vez al día; EP, embolia pulmonar; s.c., subcutáneo; HNF, heparina no fraccionada; AVK, antagonista de la vitamina K.

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Otros enfoques de tratamiento para la TVP y la EP

El uso de medias de compresión es un importante complemento al tratamiento farmacológico en pacientes con TVP. Otros enfoques de tratamiento de la ETV pueden incluir cirugía, trombectomía guiada por catéter o terapia trombolítica.157 Los agentes trombolíticos se administran mediante infusión regional dirigida por catéter o bien sistémicamente; disuelven los trombos recientes y restauran el flujo venoso con mayor rapidez que los anticoagulantes.156

La terapia trombolítica está asociada a un mayor riesgo de hemorragia (la hemorragia grave ocurre en el 5-10 % de los pacientes).165 Por este motivo, se reserva generalmente para pacientes con una TVP que amenaza la viabilidad de un miembro,156 o para la EP asociada a un choque cardiogénico o hipotensión.144