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La embolia pulmonar (EP) se produce cuando una parte de un trombo, generalmente desprendido de una trombosis venosa profunda (TVP), pasa a la circulación pulmonar ocluyendo las arterias pulmonares. La EP es una patología potencialmente mortal y es el motivo más común de muerte hospitalaria evitable. Aunque el diagnóstico rápido es crucial, es posible que no se pueda diagnosticar la EP debido a sus síntomas clínicos inespecíficos. Entre las complicaciones a largo plazo de la EP se incluye la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC). La puntuación Wells es un sistema de puntuación habitualmente utilizado para predecir la probabilidad clínica de EP. La gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión ha sido la opción de primera línea en pacientes con sospecha de EP durante décadas, aunque están disponibles otros métodos diagnósticos.

Embolia pulmonar

Embolia pulmonar

Embolia pulmonar. Recorrido de un trombo desde la parte inferior del cuerpo: vena cava inferior, aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar. Podría llegar a obstruir el flujo sanguíneo al pulmón. Los pacientes con trombosis venosa profunda tienen riesgo de EP, un evento potencialmente mortal. EP, embolia pulmonar.

La EP es una urgencia vascular potencial que se produce cuando una parte de un trombo, generalmente desprendida de una TVP (y denominada entonces émbolo), pasa a la circulación pulmonar ocluyendo las arterias pulmonares. Casi el 80 % de los pacientes con EP presentan indicios de TVP,144 y aproximadamente la mitad de los que tienen TVP proximal confirmada, tienen una EP asociada; como la TVP, la EP es con frecuencia asintomática.145 Sin embargo, aproximadamente el 20-30 % de los casos no presentan una causa (idiopáticos).146

Los datos epidemiológicos indican que, de los más de 1,1 millones de casos de ETV que ocurren en la UE cada año, aproximadamente un tercio son casos de EP.124 La EP es la causa más común de muerte hospitalaria evitable.119 Entre las complicaciones a largo plazo de la EP se incluye la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC), que puede tener consecuencias graves.147, 148

Émbolo pulmonar con hemorragia

Émbolo pulmonar con hemorragia. Sección de parénquima pulmonar con un vaso sanguíneo situado a la derecha del centro (redondo) que contiene un émbolo. El parénquima pulmonar vecino ha sufrido un infarto hemorrágico.

Diagnóstico de la EP

Signos y síntomas
La EP es una patología potencialmente mortal; en los casos graves, la presencia de colapso circulatorio y parada cardíaca puede provocar una muerte súbita. La muerte temprana ocurre en hasta el 15 % de los pacientes,146 por lo que un diagnóstico rápido es crucial. Sin embargo, es posible que no se pueda diagnosticar la EP debido a sus síntomas clínicos inespecíficos.146

Los signos y síntomas más comunes de la EP son:126, 146

  • Disnea
  • Taquipnea
  • Dolor torácico
  • Tos
  • Hemoptisis
  • Taquicardia
  • Ansiedad
  • Síncope
  • Estertores respiratorios (crepitantes)

Estos síntomas no son diagnósticos específicos de la EP.144 Por dicho motivo, el proceso diagnóstico, incluyendo las decisiones con respecto a la necesidad de estudios de diagnóstico por imagen específicamente diseñados para detectar la EP, debería comenzar con un cuidadoso examen clínico y una determinación de la probabilidad de que el paciente haya sufrido una EP.

La gravedad clínica de la EP varía dependiendo de la reserva cardiopulmonar inicial del paciente, el tamaño del émbolo y el grado en que el émbolo ocluya la circulación pulmonar. Una EP masiva puede ocasionar un choque cardiogénico, mientras que los émbolos pequeños pueden ser asintomáticos.

Un médico debería mantener un alto nivel de sospecha para esta patología, porque un tratamiento temprano de la EP puede reducir enormemente la morbilidad y mortalidad de la enfermedad.

Puntuaciones clínicas de probabilidad

Los sistemas de puntuación utilizados en la práctica clínica incluyen varios factores de riesgo y marcadores de la EP fundamentales que parten de los antecedentes y la presentación del paciente. La puntuación Wells es un sistema habitualmente utilizado para predecir la probabilidad clínica de EP.134 Esta regla de predicción ha sido revisada varias veces desde su desarrollo para hacerla más sencilla y precisa.149

Puntuación Wells para la predicción de la EP.149

Una puntuación total de >6 indica una alta probabilidad de EP, una puntuación de 2-6 indica una probabilidad moderada y una puntuación de <2 indica una probabilidad baja.149

Parámetro Puntuación
Sospecha clínica de TVP 3
Diagnóstico alternativo menos probable que la EP 3
Frecuencia cardíaca rápida 1.5
Inmovilización en las 4 semanas anteriores 1.5
Antecedentes de TVP 1.5
Hemoptisis 1
Neoplasia maligna 1
TVP, trombosis venosa profunda; EP, embolia pulmonar.

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Diagnóstico por imagen

La gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión ha sido la opción de primera línea en pacientes con sospecha de EP durante décadas. Una gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión que indique una alta probabilidad de EP, proporciona indicios suficientes para el inicio del tratamiento, aunque debería tenerse en cuenta que una gammagrafía que indique una baja probabilidad de EP no descarta dicha patología.150 La tomografía helicoidal tiene una elevada sensibilidad y especificidad para detectar grandes émbolos pulmonares, pero es generalmente incapaz de detectar los pequeños. Un método que se utiliza para el diagnóstico es la angiografía pulmonar por tomografía computarizada. En raras ocasiones es una prueba diagnóstica de primera línea, porque es más invasiva que la gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión o que la tomografía helicoidal.126

Métodos diagnósticos combinados

Se pueden utilizar varios métodos diagnósticos para valorar a los pacientes con sospecha de EP, incluyendo el uso de una sencilla regla de pronóstico clínico, la determinación del dímero D y la TAC. La eficacia de estos métodos como enfoque combinado se evaluó en un estudio de cohortes prospectivo en el que participaron más de 3.300 pacientes, en el cual se comprobó que este método pudo aplicarse en el 98,5 % de los pacientes elegibles, orientando efectivamente la decisión de tratamiento clínico en el 97,9 % de los pacientes.151 La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha difundido algoritmos para el diagnóstico de la EP dependiendo de si el riesgo de muerte conforme a los síntomas clínicos se juzga como alto o no.146 Generalmente, se sospecha una EP de alto riesgo en este contexto si están presentes el choque y/o la hipotensión.

Algoritmo de la ESC para el diagnóstico confirmatorio de la EP potencialmente mortal.

Algoritmo de la ESC para el diagnóstico confirmatorio de la EP potencialmente mortal. Adaptado de Torbicki et al.146 a. esto es, con en shocky/o hipotensión ; b. no disponible si el estado del paciente solo permite realizar pruebas diagnósticas a pie de cama; c. la ECG transesofágica puede detectar trombos en la arteria pulmonar en una proporción significativa de pacientes con sobrecarga del VD; la EP es finalmente confirmada mediante TAC helicoidal. La confirmación de la TVP con ecografía de compresión a pie de cama, podría también favorecer la toma de una decisión. TAC, tomografía axial computarizada; ECG, electrocardiografía; EP, embolia pulmonar; VD, ventrículo derecho.

Directrices de la ESC para el diagnóstico de la EP

Directrices de la ESC para el diagnóstico de la EP cuando los síntomas clínicos no sugieren un riesgo elevado de muerte. Adaptado de Torbicki et al.146 a. esto es, sin shock y/o hipotensión; b. esto es, Puntuación Wells. TAC, tomografía axial computarizada; EP, embolia pulmonar.

Factores de riesgo para la recurrencia

Al igual que con la TVP, el riesgo de EP recurrente parece ser mayor en pacientes con una EP inicial no provocada y/o factores de riesgo persistentes que en aquellos con factores de riesgo transitorios.152

Los factores de riesgo persistentes incluyen:152

  • Cáncer activo
  • Niveles elevados de anticuerpos antifosfolipídicos
  • Concentración elevada de dímero D después de la interrupción del tratamiento

Varios estudios han indicado que los pacientes con una EP inicial tienen un alto riesgo de EP recurrente,153, 154 y un metanálisis sugirió que el riesgo de EP recurrente es 3,1 veces mayor en pacientes que han tenido una EP inicial sintomática que en aquellos con una TVP inicial proximal.155


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