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Resumen del contenido

Los pacientes tienen un riesgo potencial de nuevos acontecimientos isquémicos durante un periodo considerable después de un síndrome coronario agudo (SCA). En la actualidad, el tratamiento de referencia para la prevención secundaria en pacientes después de un SCA es una doble terapia antiplaquetaria que incluye aspirina (AAS) más clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. Aunque las directrices recomiendan el uso indefinido de AAS después de un SCA, la duración sugerida del tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor varía según las características del paciente. Existen varios conjuntos de directrices para la prevención secundaria del SCA, incluyendo ACCP 2012, CAC/AAC 2011 y ESC 2011.

Uso de terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria del síndrome coronario agudo

Plaquetas/trombocitos activados

Plaquetas/trombocitos activados

La activación de las plaquetas y la generación de trombina persisten durante un considerable periodo de tiempo después de un SCA. Esto mantiene a los pacientes con un riesgo potencial de nuevos acontecimientos isquémicos y proporciona dianas terapéuticas para las estrategias de prevención secundaria.223, 224, 237 En la actualidad, el tratamiento de referencia para la prevención secundaria en pacientes después de un SCA es una doble pauta antiplaquetaria que incluye AAS más clopidogrel, prasugrel (solo en pacientes que se han sometido a una ICP) 221, 238 o ticagrelor. Todos los pacientes, salvo que esté contraindicado, deben ser dados de alta con una terapia antiplaquetaria.221, 222, 239-242 La mayoría de los pacientes continúan tomando AAS indefinidamente, mientras que clopidogrel, prasugrel y ticagrelor se administran generalmente hasta un máximo de 12 meses.

Aunque las directrices recomiendan el uso indefinido de AAS después de un SCA, la duración sugerida del tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor varía según las características del paciente.

La duración mínima del tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor depende de si el paciente ha recibido un stent durante la revascularización y del tipo de stent que haya recibido.239-242 Aunque los stents liberadores de fármacos tienen una menor reestenosis en comparación con los stents de metal, el riesgo de trombosis de stent persiste durante más tiempo,239 y clopidogrel, prasugrel o ticagrelor se recomiendan hasta un 1 año en pacientes con stents liberadores de fármacos.240, 242

Antiagregantes plaquetarios autorizados para la prevención secundaria del SCA

Fármaco Objetivo Dosis/pauta Datos de apoyo
AAS Inhibe de forma irreversible la enzima COX1 75-325 mg diarios Metaanálisis de 195 ensayos clínicos243
Tienopiridina Se une irreversiblemente al receptor del DA P2Y12 Clopidogrel: 75 mg diarios
Prasugrel: 10 mg diarios
CURE (clopidogrel + ASA)448

TRITON-TIMI 38 (prasugrel + ASA)450

TRILOGY ACS (prasugrel frente a clopidogrel)462
Ticagrelor No tienopiridina: se une reversiblemente a P2Y12, no competitivamente con DA 90 mg dos veces al día PLATO (ticagrelor + ASA)279
SCA, síndrome coronario agudo; DA, difosfato de adenosina; AAS, ácido acetilsalicílico; IRC, injerto de revascularización coronaria; IC, intervalo de confianza; COX1, ciclooxigenasa-1; CRI, cociente de riesgos instantáneos; HIC, hemorragia intracraneal; IM, infarto de miocardio; OR, odds ratio; RR, riesgo relativo; TIMI, trombólisis en infarto agudo de miocardio.

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Recomendaciones de las guías clínicas

Existen varios conjuntos de guías clínicas para la prevención secundaria del SCA, así como para el tratamiento en la fase aguda. Las recomendaciones para el uso de terapia antiplaquetaria se basan en los datos de los ensayos clínicos de los respectivos fármacos.221, 222, 239-242

Guías clínicas para la terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria del SCA, indicando el año de la última actualización

  ACCP CAC/AAC ESC
Fecha de
publicación
2012242 2011239 2011221
AI/IAMSEST
Sin stent ASA 75–100 mg diarios AAS 75-100 mg diarios Ticagrelor 90 mg dos veces al día o clopidogrel 75 mg diarios

Recomendado durante 12 meses

Después de 12 meses: AAS 75-100 mg diarios o clopidogrel
75 mg diarios
AAS 75-162 mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios durante al menos 1 mes, idealmente hasta
12 meses
AAS 75-100 mg diarios continuando a largo plazo Ticagrelor 90 mg dos veces al día si hay riesgo de moderado a alto de acontecimientos isquémicos, prasugrel 10 mg diarios si no se ha administrado previamente un inhibidor de P2Y12 y está prevista una ICP, o clopidogrel 75 mg diarios si ticagrelor o prasugrel no son una opción; recomendado durante 12 meses
Stent metálico AAS 75-100 mg diarios Ticagrelor 90 mg dos veces al día, clopidogrel 75 mg diarios o prasugrel
10 mg diarios

Recomendado durante 12 meses, mínimo 1 mes Después de 12 meses: AAS 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios
AAS 162-325 mg diarios durante al menos 1 mes, después 75-162 mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios durante al menos 1 mes, idealmente hasta
12 meses
Como se ha expuesto anteriormente
Stent liberador de fármacos AAS 75-100 mg diarios Ticagrelor 90 mg dos veces al día, clopidogrel 75 mg diarios o prasugrel
10 mg diarios

Recomendado durante 12 meses, mínimo
3-6 meses Después
de 12 meses: AAS 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios
AAS 162-325 mg diarios durante al menos 3 meses (stent liberador de sirolimus) o 6 meses (stent liberador de paclitaxel), después 75-162 mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios durante al menos 12 meses Como se ha expuesto anteriormente
Fecha de
publicación
2012242 2009240, 241 2012222
IAMCEST
Sin stent Como para AI/IAMSEST AAS 75-162 mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios durante al menos 14 días; 1 año recomendado AAS 75-100 mg diarios indefinidamente. Se recomienda DTAP con una combinación de aspirina y prasugrel o aspirina y ticagrelor (mejor que aspirina y clopidogrel) en pacientes tratados con ICP.
Stent metálico Como para AI/IAMSEST AAS 162-325 mg diarios durante al menos 1 mes, después 75-162 mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios o prasugrel
10 mg diarios durante un mínimo de 1 mes;
1 año recomendado
Como se ha expuesto anteriormente
Stent liberador de fármacos Como para AI/IAMSEST AAS 162-325 mg diarios durante al menos 3 meses (stent liberador de sirolimus) o 6 meses (stent liberador de paclitaxel), después
75-162 mg diarios indefinidamente Clopidogrel 75 mg diarios o prasugrel
10 mg diarios durante al menos 12 meses (se puede considerar un periodo superior a
15 meses)
Como se ha expuesto anteriormente
CAC, Colegio Americano de Cardiología; ACCP, Colegio Americano de Médicos del Tórax; AAC, Asociación Americana del Corazón; AAS, ácido acetilsalicílico; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; IAMSEST, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP, intervención coronaria percutánea; IAMCEST, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; AI, angina de pecho inestable.

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