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Resumen del contenido

Las mejoras en el tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y el uso habitual de terapia antiplaquetaria han dado lugar a considerables reducciones en las tasas de recurrencia y mortalidad. Sin embargo, el riesgo de SCA recurrente sigue siendo todavía elevado, y son necesarios tratamientos que puedan solucionar la tasa residual de acontecimientos recurrentes. La incorporación de anticoagulación oral a la terapia antiplaquetaria es una aproximación que requiere ser investigada. Los esquemas de estratificación del riesgo pueden utilizarse para traducir las características del paciente en una probabilidad de experimentar un SCA recurrente. La puntuación de riesgo GRACE es una de estas herramientas para evaluar el riesgo de mortalidad a medio plazo después de un SCA.

Riesgo de acontecimientos recurrentes en el síndrome coronario agudo

Antes de la introducción sistemática de la terapia antiplaquetaria, las tasas de recurrencia y la mortalidad en pacientes con SCA eran elevadas. Sin embargo, las mejoras en el tratamiento de los pacientes (como el inicio precoz de la terapia y el mayor uso de ICP) y el uso habitual de la terapia antiplaquetaria han dado lugar a considerables reducciones en las tasas de recurrencia y mortalidad. Entre 1961 y 2009, se produjo una reducción de aproximadamente el 50 % en el número de muertes por cardiopatía coronaria, observándose beneficios aún mayores en los pacientes ancianos.

Las cardiopatías coronarias siguen teniendo una probabilidad significativamente mayor de poder ser mortales en pacientes con antecedentes de IM, que en aquellos que no los tienen, apreciándose un incremento de 2,5 veces en un estudio observacional.225 Además, la tasa de muerte súbita en pacientes que han experimentado un IM es de cuatro a seis veces mayor que en la población en general.218 Teniendo en cuenta estas estadísticas, la eficacia de la terapia antiplaquetaria, inicialmente AAS, en la reducción del riesgo de acontecimientos vasculares graves en pacientes con mayor riesgo, incluyendo a aquellos con acontecimientos previos o agudos, es de especial importancia y está actualmente bien establecida.226-228 Se ha demostrado que la incorporación de un segundo antiagregante plaquetario (p. ej., clopidogrel) a AAS, brinda un beneficio adicional.229, 230 El uso habitual de AAS y de la doble terapia antiplaquetaria con AAS y clopidogrel, ha reducido significativamente el impacto del SCA en las vidas de los pacientes. Recientemente, los antiagregantes plaquetarios prasugrel y ticagrelor han demostrado mejoras adicionales en los resultados de los pacientes después de un SCA.231, 232

En conjunto, estas mejoras en el tratamiento han dado lugar a reducciones de casi el 50 % en la mortalidad temprana después de un IAMCEST o un IAMSEST233 en la última década.

Estos avances suponen grandes mejoras en el tratamiento del SCA, pero el riesgo de un SCA recurrente sigue siendo todavía elevado. Estudios clínicos recientes sugieren una tasa residual de acontecimientos recurrentes de aproximadamente el 10 % anual después de un SCA inicial,231, 232 donde la mayoría de estos acontecimientos tienen lugar después del alta hospitalaria.234

Aunque los beneficios obtenidos de la doble terapia antiplaquetaria son claros, son necesarios tratamientos que puedan solucionar la tasa residual de acontecimientos recurrentes. Teniendo en cuenta nuestra comprensión de la patogenia del SCA, un enfoque de estas características que merece ser investigado es la incorporación de anticoagulación oral a la terapia antiplaquetaria. Un gran número de ensayos recientes han evaluado los beneficios potenciales de un enfoque de este tipo.

Los objetivos de las estrategias de prevención secundaria después de un SCA son dobles:221, 222

  • Prevención de la formación de trombos y de recurrencia
  • Tratamiento de los trastornos subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes, dislipidemia) y otros factores de riesgo por procedimientos médicos y de otro tipo

Los esquemas de estratificación del riesgo pueden utilizarse para traducir las características del paciente en una probabilidad de experimentar un SCA recurrente.

La puntuación de riesgo Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) es una herramienta para evaluar el riesgo de mortalidad a medio plazo después de un SCA. La puntuación de riesgo GRACE se basa en los datos del registro global GRACE y se utiliza para pronosticar la mortalidad desde el alta hospitalaria hasta 6 meses después de un SCA.235 Otra herramienta basada en los datos del registro GRACE se utiliza en el momento del ingreso para estimar el riesgo de mortalidad en el hospital.236

Los factores incluidos en la puntuación GRACE para el pronóstico de la mortalidad desde el alta hospitalaria hasta los 6 meses son:235

  • Edad avanzada
  • Antecedentes de IM
  • Antecedentes de insuficiencia cardíaca
  • Frecuencia del pulso elevada al ingreso
  • Tensión arterial sistólica baja al ingreso
  • Nivel inicial elevado de creatinina sérica
  • Niveles iniciales elevados de biomarcadores cardíacos séricos
  • Depresión del segmento ST en el ECG realizado al ingreso
  • No haber realizado una ICP

Enlace a la calculadora de puntuación GRACE en línea:
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html


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