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Los pacientes en los que están indicados los anticoagulantes orales y que van a someterse a una intervención coronaria percutánea programada con colocación de stent requerirán también terapia antiplaquetaria estándar. Los datos sobre la administración óptima de anticoagulación en estos pacientes son en la actualidad limitados. Una consideración importante a la hora de tratar a los pacientes que se van a someter a estos procedimientos es sopesar el beneficio de la tromboprofilaxis frente al riesgo de hemorragia.

Anticoagulación con intervención coronaria percutánea primaria y colocación de stent en pacientes con fibrilación auricular

Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent es un método bien establecido para la reperfusión de los vasos cardíacos ocluidos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).524 Entre el 20 % y el 30 % de los pacientes con fibrilación auricular (FA) presentan arteriopatía coronaria concomitante, por lo que pueden tener que someterse a una ICP con colocación de stent. Los pacientes con FA y uno o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular requieren anticoagulación oral a largo plazo.525 Además, a los pacientes que se van a someter a ICP con implantación de stent se les recomienda que reciban anticoagulación perioperatoria y terapia antiplaquetaria doble durante al menos 12 meses tras la implantación para reducir el riesgo de trombosis de stent.524, 526 La concurrencia de FA, SCA y colocación de un stent supone un serio reto para el tratamiento527 debido a que resulta difícil alcanzar el equilibrio entre prevenir las complicaciones isquémicas y evitar las hemorragias graves. El riesgo de muerte hospitalaria de los pacientes con FA hospitalizados por infarto de miocardio es un 32 % mayor que el de quienes no presentan FA.528 Existen pocos estudios que incluyan a pacientes con FA y SCA que se vayan a someter a ICP, por lo que el tratamiento antitrombótico óptimo para estos pacientes es incierto.529 En ausencia de datos sólidos, las directrices basadas en la opinión de expertos recomiendan un periodo de triterapia. Esta consiste en anticoagulación oral inicial (antagonista de la vitamina K a dosis ajustada [AVK] o un nuevo anticoagulante oral) más terapia antiplaquetaria doble (ácido acetilsalicílico [AAS] y clopidogrel), seguida de anticoagulación oral más terapia antiplaquetaria simple, y finalmente, transcurrido un año, solo anticoagulación oral en pacientes estables.525, 530 Unas directrices de consenso recientemente publicadas proporcionan recomendaciones actualizadas sobre la eficacia y la seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en comparación con los AVK para la triterapia tras la colocación de un stent en una arteria coronaria en pacientes con FA.531 Estas recomendaciones están basadas en los nuevos datos disponibles desde la publicación en 2010 del documento de consenso de la European Society of Cardiology (ESC) (figura 1).531

Figura 1. Elección de un tratamiento antitrombótico, incluidas las estrategias combinadas de anticoagulación oral (O), AAS (A) y/o clopidogrel (C).

Figura 1. Elección de un tratamiento antitrombótico, incluidas las estrategias combinadas de anticoagulación oral (O), AAS (A) y/o clopidogrel (C).

En el paso 4, el color de fondo y los degradados reflejan la intensidad del tratamiento antitrombótico (esto es, color de fondo oscuro = intensidad alta; color de fondo claro = intensidad baja). Los recuadros de bordes continuos representan los fármacos recomendados. Los recuadros de bordes discontinuos representan fármacos opcionales que dependen del juicio clínico. La nueva generación de stents liberadores de fármacos son generalmente preferibles a los stents metálicos, en particular en pacientes con bajo riesgo de hemorragia (puntuación HAS-BLED 0-2). Cuando se utilizan antagonistas de la vitamina K como parte de la triterapia, el INR objetivo debe estar en el intervalo 2,0-2,5 y el tiempo de permanencia en dicho margen terapéutico debe ser >70 %. *La biterapia con anticoagulación oral y clopidogrel puede considerarse en pacientes escogidos. **El AAS como alternativa a clopidogrel puede considerarse en pacientes en biterapia (esto es, anticoagulación oral más un solo antiagregante plaquetario). ***La biterapia con anticoagulación oral y un antiagregante plaquetario (AAS o clopidogrel) puede considerarse en pacientes con riesgo muy alto de acontecimientos coronarios.

SCA, síndrome coronario agudo; AC, arteriopatía coronaria; TAPD, terapia antiplaquetaria doble; ICP, intervención coronaria percutánea.

Nuevos anticoagulantes orales

El ensayo controlado aleatorizado WOEST [enlace al artículo sobre WOEST en el sitio web TA.com] siguió a pacientes con indicación a largo plazo de anticoagulación oral que requirieran ICP. El objetivo principal fue evaluar la seguridad de la triterapia tradicional (AVK a dosis ajustada más terapia antiplaquetaria doble [AAS + clopidogrel] frente a la biterapia (AVK más terapia antiplaquetaria simple [clopidogrel]). Los resultados mostraron que los pacientes que recibieron AVK más terapia antiplaquetaria simple presentaron resultados de eficacia similares a los observados en los pacientes que recibieron AVK más terapia antiplaquetaria doble, pero con un número significativamente menor de hemorragias y menores tasas de mortalidad.532 Las implicaciones del ensayo WOEST se ven limitadas por el pequeño número de pacientes inscritos, siendo necesarios estudios de mayor tamaño para confirmar los resultados. Pese a ello, WOEST sugirió la posibilidad de combinar tratamiento anticoagulante y terapia antiplaquetaria (sin AAS) para reducir el riesgo de acontecimientos cardiovasculares en pacientes que se van a someter a una ICP.

El ensayo controlado aleatorizado de fase III PIONEER AF-PCI (clinicaltrials.gov; NCT01830543) evaluará la seguridad de rivaroxabán en pacientes con FA no valvular que se vayan a someter a una ICP con colocación de stent. El ensayo evaluará dos estrategias de tratamiento con rivaroxabán (rivaroxabán más terapia antiplaquetaria simple [clopidogrel] y rivaroxabán más terapia antiplaquetaria doble [clopidogrel + AAS]) en comparación con un AVK a dosis ajustada más terapia antiplaquetaria doble.

El reto de asegurar una anticoagulación efectiva en los pacientes con FA que requieren una ICP y la colocación de un stent podría verse facilitado por la combinación de anticoagulantes orales con terapia antiplaquetaria, con o sin AAS. La comunidad médica aguarda con expectación nuevos resultados relacionados con estas pautas de tratamiento.


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