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Número de septiembre - Tratamiento y prevención de la tromboembolia venosa: resultados importantes de AMPLIFY y otros estudios clínicos de anticoagulantes orales directos

Profesor Jeffrey Weitz

El profesor Jeffrey Weitz es profesor de medicina y de bioquímica y ciencias biomédicas en la Universidad McMaster de Hamilton, Ontario, Canadá, y ocupa la cátedra de investigación sobre trombosis de Canadá y la cátedra J. Fraser Mustard en investigación cardiovascular de la Heart and Stroke Foundation. Sus intereses científicos se centran en las nuevas tecnologías para identificar y tratar las causas subyacentes de la trombosis, incluyendo la caracterización de la estructura y la función de diversas enzimas de la coagulación. El profesor Weitz y sus colegas han contribuido también decisivamente a poner a prueba nuevas pautas terapéuticas que se pueden administrar de forma ambulatoria, mejorando la calidad de vida de los pacientes y reduciendo los costes sanitarios. Haga clic aquí para consultar su biografía completa.

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La tromboembolia venosa (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es una causa mayor de morbilidad y mortalidad. La EP es la tercera causa más frecuente de muerte vascular, y entre el 2 % y el 4 % de los pacientes con EP desarrollan hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Además, el 40-60 % de los pacientes con TVP desarrollan síndrome postrombótico, que puede ser incapacitante.

Los anticoagulantes orales directos están claramente influyendo en nuestros actuales esfuerzos para mejorar la atención de los pacientes con TEV, pero quedan aún muchas cuestiones por resolver. Dos de las cuestiones más pertinentes son: cómo mantener en tratamiento a los pacientes, y durante cuánto tiempo tenerlos en tratamiento. Aunque las guías clínicas Europa y Norteamérica proporcionan recomendaciones útiles, hay lagunas con respecto a los anticoagulantes orales directos y aparecen continuamente nuevos datos; los últimos son la publicación de los estudios AMPLIFY y Hokusai-VTE.

Los estudios clínicos de los anticoagulantes orales directos para el tratamiento y la prevención secundaria de la TEV han adoptado dos enfoques diferentes, probando una pauta de monoterapia desde el inicio del tratamiento (como en el caso de los inhibidores directos del factor X apixaban y rivaroxaban), o una pauta de biterapia (como en el caso del inhibidor directo de la trombina dabigatran y del inhibidor directo del factor Xa edoxaban). Los resultados del estudio AMPLIFY respaldan el uso de la monoterapia. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir apixaban o enoxaparina subcutánea convencional durante al menos 5 días, seguida de warfarina durante 6 meses. Apixaban no fue inferior al tratamiento estándar para la prevención de la TEV recurrente o la muerte relacionada con TEV, un resultado que se obtuvo también con rivaroxaban en los estudios EINSTEIN DVT y EINSTEIN PE. Apixaban redujo también significativamente la incidencia de hemorragia mayor o no mayor con relevancia clínica, y la hemorragia mayor en solitario se redujo en dos tercios en comparación con el tratamiento convencional. En EINSTEIN PE, la incidencia de hemorragia mayor se redujo a la mitad con rivaroxaban en comparación con enoxaparina/AVK pero en EINSTEIN DVT no fue estadísticamente diferente (el criterio compuesto de hemorragia mayor y no mayor con relevancia clínica tuvo una incidencia similar en ambos grupos en ambos estudios).

Deben tenerse en cuenta las diferencias entre los estudios AMPLIFY y EINSTEIN. Tanto apixaban como rivaroxaban fueron administrados a dosis intensivas de 10 mg dos veces al día durante 7 días y de 15 mg dos veces al día durante 3 semanas, respectivamente, al inicio del tratamiento (cuando el riesgo de TEV recurrente es más elevado). Apixaban se continuó entonces con 5 mg dos veces al día para la prevención secundaria mientras que rivaroxaban siguió una pauta de 20 mg una vez al día. Existen datos de otras enfermedades cardiovasculares según los cuales los pacientes siguen mejor una pauta administrada una vez al día que las pautas que requieren múltiples dosis diarias. Además, AMPLIFY inscribió a una combinación de pacientes con TVP y/o EP, mientras que los estudios EINSTEIN consideraron la TVP y la EP como entidades independientes, con el fin de proporcionar datos específicos sobre las poblaciones que presentaban cada enfermedad. No obstante, los datos de ambos programas clínicos respaldan el uso de anticoagulantes orales directos desde el inicio del periodo de tratamiento agudo. El análisis de los pacientes que participan en el estudio EINSTEIN DVT sugiere que una monoterapia sin necesidad de control regular de la coagulación ni de ajustes de la dosis puede también mejorar la satisfacción de los pacientes con el tratamiento en comparación con el tratamiento convencional.

Rivaroxaban es en la actualidad el único anticoagulante directo oral autorizado para el tratamiento de la TVP y la EP y para la prevención de la TVP recurrente y la EP en adultos en la Unión Europea, los Estados Unidos y Canadá. TEsto nos ofrece la opción de utilizar un único fármaco oral desde el inicio del tratamiento. Sin embargo, las circunstancias clínicas pueden requerir iniciar el tratamiento con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o fondaparinux parenterales. Si se obra así, las únicas opciones en la actualidad son pasar entonces a un antagonista de la vitamina Kcomo warfarina, o rivaroxaban. El estudio RE-COVER y el estudio Hokusai-VTEpublicado recientemente han mostrado que la inducción parenteral seguida de dabigatran y edoxaban, respectivamente, no fue inferior a la inducción parenteral seguida de warfarina, y estuvo asociada con una reducción significativa en el criterio compuesto de hemorragia mayor y no mayor con relevancia clínica, pero no en la hemorragia mayor en solitario.

Con respecto a la duración óptima de la anticoagulación, los estudios de extensión a largo plazo con apixaban, rivaroxaban y dabigatran indican que una anticoagulación de mantenimiento de hasta 12 meses tras 6-18 meses de tratamiento inicial satisfactorio redujo de forma adicional el riesgo de TEV recurrente en comparación con el tratamiento durante un plazo más corto en pacientes en los que no estaba clara la decisión a favor o en contra de la continuación del tratamiento, sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia mayor.

Las actualizaciones futuras de las guías clínicas deberían tener en cuenta la importancia clínica de estos datos con el objetivo de simplificar el tratamiento para pacientes y médicos mientras continúan reconociendo que la naturaleza y duración de la anticoagulación depende mucho del estilo de vida de cada paciente y de los factores de riesgo de trombosis y hemorragia recurrentes.

Atentamente,

Profesor Jeffrey Weitz
Hamilton, Ontario, Canadá


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