Bayer Pharma AG

Número de julio - Terapia parenteral en el tratamiento de la TVP aguda o la EP

Autor invitado: Prof. Rupert Bauersachs

El profesor Rupert Bauersachs es director del departamento de medicina vascular de la Clínica Max Ratschowen el centro hospitalario Klinikum Darmstadt, Alemania. Es miembro de la junta directiva de la Sociedad Alemana de Angiología y de la Sociedad Alemana de Flebología, así como miembro activo de otras sociedades científicas. La investigación y los intereses clínicos del profesor Bauersachs incluyen la tromboembolia venosa, la trombofilia y la trombocitopenia inducida por heparina, los nuevos agentes antitrombóticos y la microcirculación. Ha publicado más de 100 artículos originales y revisiones y ha recibido varios premios científicos.

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En estudios de fase III aleatorizados de gran tamaño, los anticoagulantes orales no AVK (ACOD) han demostrado no ser inferiores al tratamiento habitual con dos fármacos (es decir, varios días de anticoagulación parenteral y transición con solapamiento a un antagonista de la vitamina K [AVK]) para el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV). Tanto en el análisis conjunto EINSTEIN como en el estudio AMPLIFY, la monoterapia con rivaroxaban y apixaban, respectivamente (con no más de 48 horas de anticoagulación parenteral previa al estudio), fue no inferior al tratamiento estándar con dos fármacos para el tratamiento de la TEV aguda y la prevención de la TEV recurrente, y dio lugar a tasas similares de hemorragia clínicamente significativa y a reducciones significativas en la hemorragia mayor. En el análisis conjunto RE-COVER y en el estudio Hokusai-VTE, la biterapia con dabigatran y edoxaban, respectivamente, para el tratamiento de la TEV demostró una eficacia no inferior, reducciones en la hemorragia clínicamente significativa y tasas similares de hemorragia mayor en comparación con los AVK tras la anticoagulación parenteral inicial. Los dos enfoques diferentes empleados en estos estudios suscitan la cuestión de si el tratamiento parenteral inicial sigue siendo necesario en la era de los ACOD.

Rivaroxaban y, recientemente, dabigatran han sido autorizados para el tratamiento y la prevención secundaria de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP) en Europa y los Estados Unidos, lo que significa que los médicos pueden ahora elegir entre la monoterapia con rivaroxaban y la biterapia con un agente parenteral más dabigatran o un AVK tradicional. Los restantes ACOD serán probablemente autorizados en un futuro cercano en pautas de monoterapia o biterapia. La utilización de un solo fármaco oral desde el inicio del tratamiento es una opción atractiva por diversos motivos. Dado que rivaroxaban tiene un inicio de la acción de rapidez similar al de la enoxaparina, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) parenteral de uso habitual, combina la facilidad de la administración oral con un rápido efecto antitrombótico. La pauta autorizada de fase aguda para rivaroxaban (15 mg dos veces al día durante 21 días) refleja la necesidad de un tratamiento intensivo para prevenir la recurrencia en el periodo inmediatamente posterior al diagnóstico de TEV. No es tampoco necesaria una compleja transición a un fármaco diferente durante la fase de prevención secundaria, para la cual ha sido autorizada una cómoda pauta de 20 mg de rivaroxaban una vez al día tras el día 21, y durante tanto tiempo como se prescriba el tratamiento. Apixaban en monoterapia se probó de forma similar, con 10 mg administrados dos veces al día durante los primeros 7 días y 5 mg dos veces al día con posterioridad, aunque esto no ha sido aún autorizado para el tratamiento de la TEV. El punto de transición entre la dosis intensiva y a largo plazo puede ser un momento adecuado para el seguimiento de un paciente que recibe rivaroxaban o apixaban; el que resulte más adecuado después de 7 o de 21 días puede depender de diversos factores, pero podría resultar en el futuro una consideración importante a la hora de elegir un ACOD u otro para un paciente en concreto.

Hay circunstancias en las cuales un enfoque de biterapia sigue siendo necesario, incluso si finalmente se receta un ACOD. Pueden incluir los casos en los que un paciente sea incapaz de tomar un fármaco por vía oral cuando su enfermedad está en fase aguda, o cuando las guías clínicas sugieran HBPM u otro enfoque por un motivo específico. Este último supuesto incluye a los pacientes con cáncer o inestabilidad hemodinámica; si la enfermedad se resuelve con posterioridad, pero está indicada una anticoagulación continuada por otro motivo, puede considerarse entonces el tratamiento con ACOD. En los estudios EINSTEIN, el perfil de eficacia y seguridad de rivaroxaban fue similar con independencia de que los pacientes recibieran o no al inicio heparina (mediana de la duración de 1 día) entre el diagnóstico y el comienzo del estudio. En el caso de un enfoque de biterapia con ACOD, la duración del tratamiento previo parenteral puede determinar cuándo seguir a un paciente (una mediana de 9 días en RE-COVER y de 7 días en Hokusai-VTE). Los pacientes que han recibido un anticoagulante parenteral pueden transicionar a un ACOD dando la primera dosis 0-2 horas antes (con rivaroxaban o dabigatran después de HBPM) o en el momento en que deba administrarse la dosis siguiente (con rivaroxaban o dabigatran después de HNF, o apixaban después de cualquier anticoagulante parenteral). Este proceso es mucho más sencillo que los varios días de solapamiento del tratamiento que se requieren cuando se realiza la transición de un anticoagulante parenteral a un AVK.

Tanto en el paradigma de monoterapia como en el de biterapia, la sustitución de un AVK a dosis ajustada por un ACOD a dosis fija es una opción atractiva para los pacientes y los profesionales sanitarios, haciendo obsoleto el control de la coagulación y el ajuste de la dosis. Se espera que los fármacos orales que no requieren una administración parenteral previa aumenten el número de pacientes que pueden tratarse directamente en su domicilio, incluyendo los pacientes de bajo riesgo con EP aguda, así como que reduzcan la duración de la estancia para aquellos tratados inicialmente en un hospital. La identificación de los pacientes de bajo riesgo puede ayudar a reducir los costes e incomodidades del ingreso hospitalario, así como aliviar la necesidad de administrar inyecciones subcutáneas o enseñar a los pacientes a autoinyectarse. Esto significa que el enfoque de monoterapia es probablemente la opción más atractiva en la mayoría de los casos, pero tener la opción de comenzar con heparina o fondaparinux les da a los médicos las herramientas que necesitan para afrontar las diferentes situaciones clínicas.

Atentamente,

Rupert Bauersachs,
Darmstadt, Alemania


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