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Número de julio - Neutralización de los nuevos anticoagulantes orales: actualización de la ISTH

Profesora emérita Sylvia Haas

Profesora emérita Sylvia Haas

Profesora emérita Sylvia Haas

Sylvia Haas es profesora emérita de medicina y fue anteriormente directora del grupo de investigación sobre hemostasia y trombosis en el Instituto de Oncología Experimental e Investigación de Tratamientos de la Universidad Técnica de Múnich, Alemania. Su interés científico se centra en el desarrollo de nuevos tratamientos antitrombóticos, el control analítico de anticoagulantes, los biomarcadores y la trombosis asociada a los tumores. Es miembro de varias sociedades profesionales internacionales y pertenece a los comités de redacción de varias revistas con revisores externos. Haga clic aquí para consultar su biografía completa.

Bienvenido a la edición de julio de 2013 del boletín Thrombosis Adviser.

Neutralizar la acción de los anticoagulantes orales directos fue un tema candente en el reciente congreso bianual de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) celebrado en Amsterdam, Países Bajos. Aunque sabemos que los anticoagulantes tradicionales, como los antagonistas de la vitamina K, no pueden neutralizarse con rapidez, y que no se utilizan ampliamente los antídotos en la práctica clínica, se mantiene la preocupación por la falta de agentes específicos que puedan neutralizar con rapidez los efectos de rivaroxaban, apixaban o dabigatran. Esto se puede deber en parte a que estamos aún empezando a conocer estos fármacos. En los ensayos clínicos, los anticoagulantes orales directos estuvieron generalmente asociados a una incidencia similar o menor de hemorragia mayor o de hemorragia en un sitio crítico en comparación con los anticoagulantes convencionales. Se ha observado una baja incidencia de hemorragia mayor con anticoagulantes orales directos en estudios observacionales de la práctica real como el registro Dresden NOAC, del cual se informó recientemente en la ISTH.

La hemorragia no grave puede con frecuencia afrontarse interrumpiendo temporalmente el tratamiento; este enfoque se ve facilitado por las relativamente cortas semividas de los anticoagulantes orales directos. Para acontecimientos hemorrágicos más graves, los métodos de tratamiento que se aplican habitualmente con otros anticoagulantes se pueden utilizar también para los anticoagulantes orales directos; estos incluyen la compresión mecánica, la hemostasia quirúrgica con procedimientos para el control de la hemorragia, sustitución de líquidos y soporte hemodinámico, y el uso de hemoderivados. Los autores del registro Dresden NOAC indicaron que técnicas relativamente conservadoras de tratamiento de la hemorragia, o incluso ningún tratamiento, fueron suficientes para el 96 % de los pacientes que experimentaron una hemorragia mientras recibían tratamiento con rivaroxaban o dabigatran.

Si las medidas estándar de control no tienen éxito y se juzga que la hemorragia es grave o potencialmente mortal, pueden considerarse procoagulantes como el concentrado de complejo de protrombina (CCP), CCP activado (CCPa) o factor VII activado recombinante (rFVIIa) como medio de neutralizar el efecto anticoagulante, basándose en un número limitado de datos clínicos. En el ISTH, Levi y colegas presentaron un estudio del efecto de CCP de tres y cuatro factores sobre la farmacodinámica de rivaroxaban en voluntarios sanos. Encontraron que ambos CCP redujeron el tiempo de protrombina (TP) en sujetos tratados con rivaroxaban, observándose un efecto más pronunciado con el uso de CCP de cuatro factores. Sin embargo, el CCP de tres factores neutralizó con mayor eficacia los cambios inducidos por rivaroxaban en el potencial de trombina endógena. En otro estudio en voluntarios sanos a los que se administró rivaroxaban o dabigatran, Galan et al. encontraron que CCPa y rFVIIa neutralizaron totalmente los efectos de rivaroxaban en las pruebas estándar de coagulación (TP, índice internacional normalizado, tiempo de tromboplastina parcial activada [[TTPa]), pero que solo CCPa neutralizó parcialmente los efectos de dabigatran sobre el TTPa. Además CCPa, y en menor medida CCP y rFVIIa, neutralizaron los cambios en las pruebas de generación de trombina inducidos por rivaroxaban, mientras que CCP y CCPa, y en menor medida rFVIIa, fueron eficaces con dabigatran.

Se encuentra en desarrollo clínico un antídoto universal del factor Xa (PRT064445). En ISTH, Crowther y colegas presentaron los resultados de un ensayo clínico de fase II, a doble ciego y controlado con placebo, de PRT064445 en 144 voluntarios sanos. Los datos de los primeros nueve voluntarios, aportados en una presentación oral en el congreso, mostraban que el agente neutralizó la actividad anti-Factor Xa inducida por apixaban dependiente de la dosis de anticoagulante, promovió una recuperación sostenida de la generación de trombina, y fue bien tolerado. Están también en curso investigaciones en estadio inicial sobre un nuevo agente general de neutralización de molécula pequeña, PER977. Laulicht et al. informaron de que la hemorragia en ratas tratadas con edoxaban y dabigatran se redujo significativamente tras la administración de este agente, que también revirtió las mediciones de tromboelastografía que fueron inducidas por edoxaban y enoxaparina. Sin embargo, en su presentación oral, los autores indicaron que PER977 no tuvo efecto sobre la warfarina.

Es de esperar que nuevos desarrollos y la investigación sobre agentes neutralizadores tanto específicos como generales servirá para ofrecer tranquilidad y respaldar el impresionante perfil de seguridad de los anticoagulantes orales directos.

Atentamente,

Profesora Sylvia Haas
Múnich, Alemania


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