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Número de abril - Prevención secundaria de la TEV: nuevos anticoagulantes orales y aspirina

Profesora emérita Sylvia Haas

Profesora emérita Sylvia Haas

Profesora emérita Sylvia Haas

Sylvia Haas es profesora emérita de medicina y fue anteriormente directora del grupo de investigación sobre hemostasia y trombosis en el Instituto de Oncología Experimental e Investigación de Tratamientos de la Universidad Técnica de Múnich, Alemania. Su interés científico se centra en el desarrollo de nuevos tratamientos antitrombóticos, el control analítico de anticoagulantes, los biomarcadores y la trombosis asociada a los tumores. Es miembro de varias sociedades profesionales internacionales y pertenece a los comités de redacción de varias revistas con revisores externos. Haga clic aquí para consultar su biografía completa.

Bienvenido a la edición de marzo del boletín Thrombosis Adviser.

Recientes publicaciones sobre antiagregantes plaquetarios han puesto en entredicho el dogma de que los pacientes deben recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo tras un acontecimiento tromboembólico venoso inicial. Los pacientes permanecen con riesgo de tromboembolia venosa (TEV) recurrente, incluyendo embolia pulmonar potencialmente mortal (EP), por un extenso periodo tras el tratamiento inicial; por tanto, las guías clínicas desarrolladas por el American College of Chest Physicians (ACCP) y la European Society of Cardiology (ESC) recomiendan el tratamiento anticoagulante oral para el tratamiento inicial de la TEV y para la prevención de la recurrencia. Las guías clínicas del ACCP recomiendan un mínimo de 3 meses de tratamiento, o más tiempo si la TEV inicial no fue provocada o persisten factores de riesgo de TEV recurrente, como cáncer activo o embarazo, y el riesgo de hemorragia del paciente permanece bajo o moderado. El objetivo principal de la anticoagulación a largo plazo tras una TEV es evitar episodios recurrentes, evitando así también otras secuelas a largo plazo de la TEV. Puede consultar más información sobre las secuelas a largo plazo de la TEV haciendo clic aquí.

En la actual práctica clínica, los médicos pueden elegir entre varios agentes orales para la prevención secundaria de la TEV. Además de los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina, el nuevo anticoagulante oral rivaroxaban ha sido autorizado en Europa y los EE. UU. para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y la EP y la prevención de la TVP recurrente y la EP, basándose en los resultados de los ensayos clínicos EINSTEIN DVT, EINSTEIN EXT y EINSTEIN PE. Dabigatran mostró también su eficacia para el tratamiento de la TEV aguda en el ensayo RE-COVER, y está en curso el estudio AMPLIFY de apixaban en el tratamiento de la TEV aguda. Para más información sobre los nuevos anticoagulantes orales haga clic aquí.

Los tres nuevos anticoagulantes orales se han investigado también para la prevención secundaria de la TEV en estudios de extensión a largo plazo. En EINSTEIN EXT, el tratamiento con rivaroxaban llevó a una reducción del 82 % del riesgo de TEV recurrente en comparación con el placebo. De forma similar, en el ensayo clínico RE-SONATE, el tratamiento a largo plazo con dabigatran redujo el riesgo relativo de TEV recurrente en un 92 % con respecto al placebo, y apixaban redujo el riesgo de TEV sintomática recurrente y de muerte relacionada con la TEV en aproximadamente un 81 % con respecto al placebo en AMPLIFY-EXT. Además, el ensayo RE-MEDY demostró que dabigatran tuvo una eficacia similar a la de la warfarina para reducir el riesgo relativo de TEV recurrente tras un tratamiento extendido. El tratamiento a largo plazo con cualquiera de estos agentes estuvo asociado a un bajo riesgo de hemorragia y, en particular, el riesgo de hemorragia mayor no aumentó significativamente en los estudios controlados con placebo con estos nuevos anticoagulantes orales.

Recientemente, se ha renovado el interés en el potencial del ácido acetilsalicílico (AAS; aspirina) como tratamiento preventivo secundario. En dos estudios similares, WARFASA y ASPIRE, se demostró que el AAS reduce el riesgo de TEV recurrente en comparación con el placebo sin aumentar el riesgo de hemorragia mayor en pacientes que habían recibido previamente anticoagulantes orales (es decir, un AVK) por un acontecimiento tromboembólico venoso inicial. Merece la pena observar, sin embargo, que las reducciones del riesgo relativo en la recurrencia de TEV observadas en estos ensayos (42 % y 26 %, respectivamente) fueron considerablemente menores que las observadas con los nuevos anticoagulantes orales (81-92 %).

Así pues, ¿cuáles son las implicaciones de estos estudios para la prevención secundaria de la TEV? Como recomiendan las guías clínicas del ACCP y de la ESC, las características individuales del paciente y los factores de riesgo deben tenerse en cuenta a la hora de elegir el agente y la duración del tratamiento. Para un pequeño número de pacientes con un riesgo elevado de hemorragia, recetar AAS para la prevención secundaria de la TEV puede ser una opción, pero con dos salvedades: primero, AAS no se ha autorizado aún para esta indicación; y segundo, el riesgo de hemorragia con AAS no debe ignorarse. El último punto fue demostrado por los resultados del estudio AVERROES en pacientes con fibrilación auricular, en los que AAS se comparó directamente con apixaban. Además, y como se ha mencionado anteriormente, todos los pacientes en WARFASA y ASPIRE habían sido tratados con un AVK convencional durante varios meses antes de que recibieran AAS, y solo uno de estos estudios mostró una diferencia estadísticamente significativa entre AAS y placebo. Para la mayoría de los pacientes, por tanto, el beneficio significativo de un menor riesgo de TEV recurrente durante el tratamiento extendido, junto a un bajo riesgo de hemorragia, convierte a los nuevos anticoagulantes orales en una opción atractiva para la prevención secundaria a largo plazo de la TEV. Rivaroxaban es en la actualidad el único nuevo anticoagulante oral autorizado en la UE y los EE. UU. para el tratamiento de la TVP y la EP y para la prevención de la TVP recurrente y la EP en adultos.

Atentamente,

Profesora Sylvia Haas
Múnich, Alemania


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