Anticoagulación oral para la prevención del ictus asociado a la FA en la práctica clínica real: novedades presentadas en el ESC 2016

Dr. A. John Camm

Estimados lectores:

En el congreso de 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se dieron a conocer varios conceptos nuevos, así como resultados de amplio alcance en relación con la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA). En dicho congreso se actualizaron las directrices de la ESC sobre el tratamiento de los pacientes con FA y, aunque se sigue recomendando la administración de anticoagulantes a los pacientes varones con una puntuación de CHA2DS2-VASc ≥ 2, la novedad fue la recomendación de los anticoagulantes orales para la prevención de la tromboembolia en todas las pacientes con una puntuación de la CHA2DS2-VASc ≥ 3. Las últimas directrices indican que debe considerarse la posibilidad, aunque no en todos los casos, de administrar anticoagulantes a los hombres con una puntuación de 1 y las mujeres con una puntuación de 2. Ahora también se recomienda encarecidamente dar preferencia a los anticoagulantes sin antagonistas de la vitamina K (AVK), anticoagulantes orales (NACO), en lugar del tratamiento con AVK para los pacientes con FA no valvular. Sin embargo, se desaconseja el uso de los términos «FA valvular» y «FA no valvular», debido a la confusión que rodea a la definición de «FA valvular»: en este contexto, hace referencia a la FA que se presenta en pacientes con endoprótesis valvulares metálicas o con estenosis mitral reumática moderada o grave. Para estos pacientes en particular se recomienda la administración de AVK, ya que estos siguen siendo hoy en día el único tratamiento anticoagulante oral a largo plazo que cuenta con un perfil de seguridad consolidado.

Las nuevas directrices de la ESC también han destacado el tema de la detección de la FA. Además de la antigua recomendación de realizar pruebas incidentales de detección de la FA en pacientes de más de 65 años, mediante la palpación del pulso (y posterior realización de un electrocardiograma si el pulso es irregular), ahora se añade la necesidad de considerar la realización de pruebas sistemáticas para detectar la FA en pacientes de más de 75 años. Asimismo, deberá considerarse el control electrocardiográfico prolongado en pacientes con ictus embólico idiopático y se prevé que con tales programas de detección activa aumentará sustancialmente el número de pacientes idóneos para el tratamiento anticoagulante.

Además de las directrices actualizadas, en el congreso de la ESC de 2016 se presentaron muchas novedades interesantes relacionadas con los datos de la práctica clínica real logrados con los NACO para la prevención del ictus en pacientes con FA: entre ellas, una actualización completa del registro GARFIELD-AF (presentación 412), en el que se acaba de completar la inscripción de la quinta cohorte y se ha incrementado el número total de pacientes inscritos con una FA de diagnóstico reciente a más de 57.000, procedentes de 35 países en todo el mundo. La proporción de pacientes tratados con NACO ha aumentado de < 5 % en 2010 a > 43 % en 2016. Durante ese mismo período se ha reducido el uso de la monoterapia con ácido acetilsalicílico y del tratamiento con AVK, y ahora el uso de NACO supera al de AVK. Se ha creado una escala GARFIELD-AF (presentación 413) para pronosticar la mortalidad y el riesgo de hemorragia grave e ictus isquémico, que cuenta con una precisión superior a la de CHA2DS2-VASc. Según la escala GARFIELD-AF, aproximadamente el 50 % de los pacientes con bajo riesgo tromboembólico está recibiendo tratamiento anticoagulante y en la mayoría de ellos no está indicado. En cambio, solo un 70 % de los que deberían recibir tratamiento anticoagulante según las directrices actuales toman un NACO o AVK, mientras que entorno al 20 % reciben ácido acetilsalicílico. El 10 % restante, que parece constar de una mezcla de pacientes de alto riesgo pero debilitados o aquellos que no presentan un riesgo identificable, no recibe ningún tratamiento.

En el congreso de la ESC de 2016 también se presentaron los nuevos datos recabados del registro prospectivo observacional ORBIT AF. Con el 39 % de los 9.019 pacientes incluidos en el ORBIT AF afectados por una nefropatía crónica (NC) en el momento basal (cartel 3.479), se notificó dicha enfermedad como morbilidad asociada frecuente en los pacientes con FA. Los pacientes con NC tenían una edad más avanzada que los que no la padecían (mediana de edad: 82 años frente a 70 años), presentaban una mayor tasa de ictus previo (12 % frente al 7 %) y una mediana de puntuación más alta en la CHA2DS2-VASc (5 frente a 3). Sin embargo, el uso de anticoagulantes en los pacientes con o sin NC era similar (76,2 % frente al 76,6 %). También se informó de que el 15 % de los pacientes del ORBIT AF que tomaban amiodarona como antiarrítmico presentaron tasas de hospitalización y mortalidad a largo plazo semejantes a la de los pacientes con características similares que no tomaban el fármaco (cartel 3482).

En el congreso se presentaron los datos recabados entre octubre de 2012 y diciembre de 2014 procedentes del Registro Nacional Sueco de Pacientes, en los que se demostraba que las tasas anuales de hemorragia grave eran similares entre los 5.165 pacientes tratados con rivaroxaban y los 4.395 pacientes tratados con warfarina (presentación 2.067). Cabe destacar que la tasa anual de hemorragia intracraneal fue significativamente menor en los pacientes tratados con rivaroxaban que en los que recibían warfarina (0,62 % frente al 0,88 %, p = 0,04). Por lo general estos resultados concuerdan con los resultados del ROCKET AF, lo que indica que el perfil de seguridad de rivaroxaban es similar en la práctica clínica real y en el marco de un ensayo clínico. Sin embargo, hay que proceder siempre con prudencia al comparar los resultados de las poblaciones de pacientes seleccionadas y las no seleccionadas, ya que puede haber diferencias importantes en las características basales de los pacientes.

Se presentó también una actualización del estudio de observación prospectivo con datos de la práctica clínica real de 6784 pacientes XANTUS, que se diseñó para evaluar el efecto de rivaroxaban en la prevención del ictus en pacientes con FA en la práctica clínica habitual. Los datos de modelado por ordenador aplicados a la población del XANTUS indican que la eliminación de los factores de riesgo modificables de hemorragia, como el uso de antiagregantes, el consumo excesivo de alcohol y la hipertensión no controlada puede provocar una reducción significativa de los episodios de hemorragia grave en pacientes de la práctica clínica real tratados con rivaroxabán (cartel 2606).

También se presentaron nuevos datos recabados en el REVISIT US, un análisis retrospectivo de la base de datos US MarketScan sobre pacientes con FA que acababan de iniciar un tratamiento con NACO o warfarina. Dichos datos incluían información sobre 15.679 pacientes tratados con dabigatran cotejados con el mismo número de pacientes tratados con warfarina (cartel 2.576). Se notificó que el uso de dabigatran se asoció a una reducción no significativa del ictus isquémico y de la hemorragia intracraneal. Por lo general dichas tendencias concuerdan con las del ensayo clínico RE-LY, aunque cabe señalar que la dosis reducida de dabigatran en el estudio REVISIT US era de 75 mg, mientras que en RE-LY era de 110 mg.

En resumen, el congreso de la ESC de 2016 fue testigo de la promulgación de nuevas directrices influyentes sobre la prevención del ictus en pacientes con FA, así como de varios estudios nuevos e interesantes con datos de la práctica clínica real. Estos nuevos datos están resultando muy útiles para comprender la opinión de los médicos y los pacientes sobre el tratamiento anticoagulante para la prevención del ictus en pacientes con FA, y llegan en un momento importante teniendo en cuenta la creciente incidencia de FA en las poblaciones geriátricas de todo el mundo.

Atentamente,

John Camm
Londres (Reino Unido)

Dr. A. John Camm
Dr. A. John Camm
John Camm es catedrático de cardiología clínica en St George’s, University of London y en la Imperial College London. Goza de reconocimiento internacional como experto en fibrilación auricular (FA), ya que ha publicado más de 1000 artículos sobre este tema. Además, ha presidido el comité responsable de la creación de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de la FA (publicadas por primera vez en el 2010 y actualizadas en el 2012), y ha copresidido el Comité de Revisión de las directrices de la ESC sobre FA actualizadas en 2016. El Dr. Camm ha recibido varios prestigiosos galardones por sus servicios en el campo de la cardiología, incluida la medalla de oro de la Sociedad Europea de Cardiología y la medalla Mackenzie de la Sociedad Cardiovascular Británica. Asimismo, fue el investigador principal del estudio XANTUS sobre el rivaroxabán en la práctica clínica real para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular.

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