Bayer AG

Resumen del contenido

Durante más de 20 años, el tratamiento anticoagulante preventivo convencional ha sido el tratamiento de referencia para la cirugía ortopédica mayor. Ha demostrado ser eficaz y estar asociado a un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas posoperatorias. La tromboprofilaxis ha demostrado ser coste-efectiva en pacientes de cirugía general con riesgo moderado y alto. Se recomienda también la profilaxis farmacológica en pacientes no quirúrgicos hospitalizados con patología aguda. Los fármacos anticoagulantes han sido diseñados para inhibir la cascada de coagulación con el fin de modular la formación de trombos. Los agentes tradicionales tienden a dirigirse a múltiples factores en la cascada pero, en la actualidad, existe un número de fármacos con una única diana.

Profilaxis farmacológica para la tromboembolia venosa

Durante más de 20 años, el tratamiento anticoagulante preventivo convencional ha sido el tratamiento de referencia para la cirugía ortopédica mayor:59

  • Las medidas farmacológicas para prevenir la ETV en pacientes quirúrgicos son eficaces y están asociadas a un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas posoperatorias.
  • La tromboprofilaxis ha demostrado ser coste-efectiva en pacientes de cirugía general con riesgo moderado y alto.

En pacientes no quirúrgicos hospitalizados con patología aguda, también se recomienda la profilaxis farmacológica, aunque se desconoce la duración óptima del tratamiento.63

Pese a los riesgos bien conocidos de ETV, la tasa de suministro de la profilaxis adecuada sigue siendo baja en los pacientes hospitalizados. Una revisión transversal multinacional que incluyó a 32 países, el estudio ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting), reveló que:64

  • El 64 % de los pacientes quirúrgicos tenían riesgo de ETV, pero solo el 58,5 % de ellos recibió la profilaxis recomendada
  • El 41,5 % de los pacientes no quirúrgicos presentaban también riesgo, pero solo el 39,5 % de ellos recibió la profilaxis recomendada
  • Solo la mitad de los pacientes considerados con riesgo de ETV recibieron la tromboprofilaxis adecuada, aunque este porcentaje varió de un país a otro

Proporción de pacientes (A) con riesgo de ETV y (B) que reciben la profilaxis recomendada.

Proporción de pacientes (A) con riesgo de ETV y (B) que reciben la profilaxis recomendada. Datos del estudio ENDORSE.64 ETV, tromboembolia venosa.

Estos resultados, que aparecen tras años de estudio del reconocido problema de la ETV, sugieren la necesidad de estrategias que abarquen todo el hospital con el fin de garantizar una atención preventiva adecuada a todos los pacientes en riesgo.

La duración óptima de la anticoagulación necesaria para prevenir la ETV es un aspecto importante de la atención:

  • En pacientes quirúrgicos, el riesgo de ETV sigue siendo alto tras la artroplastia total de cadera, y persiste tras el alta hospitalaria54
  • La novena edición de las guías clíncas de la ACCP recomiendan la tromboprofilaxis durante un periodo mínimo de 10-14 días tras una artroplastia total de cadera o rodilla, y sugieren ampliar la tromboprofilaxis en el periodo ambulatorio hasta los 35 días desde el día de la intervención65
  • En pacientes no quirúrgicos la tromboprofilaxis se administra usualmente durante 6-14 días y, aunque hay indicios de que el riesgo de ETV puede persistir más allá de este periodo, no se ha demostrado que los beneficios de una tromboprofilaxis ampliada superen los riesgos de hemorragia66-68
Anticoagulantes y sus dianas

Anticoagulantes y sus dianas. Los AVK inhiben la síntesis de los factores II, VII, IX y X. Las heparinas inhiben el factor Xa y la trombina de forma indirecta a través de AT, y fondaparinux inhibe indirectamente el factor Xa en solitario vía AT. Rivaroxabán y apixabán (y edoxabán, que está en desarrollo), inhiben directamente el factor Xa y varios anticoagulantes, incluyendo dabigatrán, inhiben directamente la trombina. AT, antitrombina; FT, factor tisular; AVK, antagonista de la vitamina K.

Anticoagulantes autorizados para la prevención de la tromboembolia venosa

Los fármacos anticoagulantes han sido diseñados para inhibir la cascada de coagulación con el fin de modular la formación de trombos. Los agentes tradicionales tienden a dirigirse a múltiples factores en la cascada pero, en la actualidad, existe un número de fámacos con una única diana.

Antiagregantes plaquetarios para la prevención de la ETV

Aunque el ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina) es más eficaz que el placebo para prevenir la ETV en pacientes de alto riesgo, parece ser menos eficaz que la HBPM.69 Existen datos insuficientes que comparen AAS con warfarina o HNF para la profilaxis de la ETV, y no hay estudios comparativos con los nuevos anticoagulantes orales.69 Existe poco consenso sobre los beneficios de AAS para la prevención de la ETV.

Anticoagulantes autorizados para la profilaxis de la ETV

Fármaco Objetivo Dosis/pauta Datos de evidencia
Cirugía ortopédica mayor
HNF Factor Xa y trombina (indirectos vía AT) Dosis subcutáneas según el peso o una dosis fija de 5.000 UI dos o tres veces al día  
HBPM Factor Xa y trombina (indirectos vía AT) Por ejemplo: enoxaparina: inyección subcutánea, 40 mg una vez al día administrada durante 7-10 días70 Metanálisis71
Metanálisis72
Fondaparinux Factor Xa (indirecto vía AT) Inyección subcutánea, 2,5 mg una vez al día administrados durante 5-9 días (artroplastia de cadera y rodilla) y hasta 33 días (cirugía por fractura de cadera)73 EPHESUS74 (artroplastia de cadera)
PENTATHALON75 (artroplastia de cadera)
PENTAMAKS76 (artroplastia de rodilla)
PENTHIFRA77 (cirugía por fractura de cadera)
Metanálisis de los cuatro estudios78
AVK Vitamina K (inhibe la síntesis de los factores II, VII, IX y X) Oral, una vez al día para mantener un objetivo de índice internacional normalizado (INR) de 2,0-3,0 Metanálisis tras una artroplastia de cadera programada79
Rivaroxabán Factor Xa (directo) Oral, 10 mg una vez al día tomados antes de
6-10 horas después de una artroplastia de cadera o rodilla (siempre que se haya establecido la hemostasia) y administrado durante
2 semanas (artroplastia de rodilla) o 5 semanas (artroplastia de cadera)80
RECORD181 (artroplastia de cadera)
RECORD282 (artroplastia de cadera)
RECORD383 (artroplastia de rodilla)
RECORD484 (artroplastia de rodilla)
Análisis agrupado de los cuatro estudios85
Apixabán Factor Xa (directo) Oral, 2,5 mg dos veces al día tomados antes de 12-24 horas después de la artroplastia de cadera o rodilla y continuado durante 10-14 días (artroplastia de rodilla) o 32-38 días (artroplastia de cadera)86 ADVANCE-187 (artroplastia de rodilla)
ADVANCE-288 (artroplastia de rodilla)
ADVANCE-389 (artroplastia de cadera)
Análisis agrupado de ADVANCE-2 y ADVANCE-390
Dabigatrán Trombina (directo) Iniciado por vía oral entre 1-4 horas después de completar la cirugía con una sola cápsula (110 mg), continuando después con 220 mg una vez al día durante
10 días (artroplastia de rodilla) o 28-35 días (artroplastia de cadera)91
RE-MODEL92 (artroplastia de rodilla)
RE­MOBILIZE93 (artroplastia de rodilla)
RE-NOVATE94 (artroplastia de cadera)
RE­NOVATE II95 (artroplastia de cadera)
Análisis agrupado de RE-MODEL, RE­MOBILIZE y RE-NOVATE96
Edoxabána Factor Xa (directo) Oral, 30 mg una vez al día durante 11-14 días tras la artroplastia de cadera STARS J-V97
Pacientes no quirúrgicos inmovilizados
HNF Factor Xa y trombina (indirectos vía AT) Dos o tres veces al día63  
HBPM Factor Xa (indirecto vía AT) Enoxaparina 20 mg o 40 mg una vez al día administrada durante
6-14 días
Ensayo MEDENOX98
Fondaparinux Factor Xa (indirecto vía AT) 2,5 mg fondaparinux o placebo por vía subcutánea

Una vez al día durante
6-14 días
Ensayo ARTEMIS99
aAutorizado en Japón.
AT, antitrombina; b.i.d., dos veces al día; HBPM, heparina de bajo peso molecular; q.d., una vez al día; EP, embolia pulmonar; t.i.d., tres veces al día; HNF, heparina no fraccionada; ETV, tromboembolia venosa.

Archivo PDF


Artículos seleccionados