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Los tratamientos para prevenir la tromboembolia venosa (ETV) varían en cuanto a eficacia y riesgo de acontecimientos adversos, por lo que la decisión de proporcionar profilaxis anticoagulante debe tener en cuenta dichos factores. En general, se ha demostrado que los beneficios de la tromboprofilaxis tras cirugía ortopédica mayor superan los riesgos de hemorragia, con independencia del tratamiento utilizado. Los pacientes no quirúrgicos inmovilizados tienen también riesgo de ETV y, aunque la tromboprofilaxis es eficaz, no se ha demostrado que reduzca la mortalidad en esta población. La extensión de la tromboprofilaxis se ha asociado a un mayor riesgo de hemorragia. Puntuaciones sencillas para valorar el riesgo de hemorragia, como la desarrollada con el registro IMPROVE, pueden ayudar a los médicos a identificar a los pacientes candidatos a la profilaxis con anticoagulantes.

Sopesar los beneficios y riesgos del tratamiento anticoagulante para la prevención de la tromboembolia venosa

Los tratamientos empleados para prevenir la ETV varían en cuanto a su eficacia y riesgo de acontecimientos adversos, como hemorragia. Así pues, la decisión de proporcionar profilaxis anticoagulante debe tener en cuenta estos factores.

En general, se ha demostrado que los beneficios de la tromboprofilaxis tras cirugía ortopédica mayor superan los riesgos de hemorragia, con independencia del tratamiento utilizado.54 Los datos con respecto a la tromboprofilaxis tras cirugía por fractura de cadera son más limitados, pero la HBPM, la heparina no fraccionada a baja dosis, warfarina y fondaparinux parecen tener perfiles de eficacia y seguridad positivos.54

Los pacientes no quirúrgicos inmovilizados tienen también riesgo de ETV, y la tromboprofilaxis es eficaz,54 aunque no se ha demostrado que reduzca la mortalidad en esta población.111 La extensión de la tromboprofilaxis se ha asociado a un mayor riesgo de hemorragia.66, 68

Las características de los pacientes que están asociadas a un mayor riesgo de hemorragia con el uso de anticoagulantes incluyen:112

  • Edad avanzada (>65 años)
  • Cáncer
  • Insuficiencia renal
  • Insuficiencia hepática
  • Comorbilidad y capacidad funcional reducida

La TIH es un acontecimiento adverso que puede estar asociado al uso de heparinas:113

  • La TIH usualmente se produce en las primeras semanas de tratamiento; por tanto, el número de plaquetas debe vigilarse en los pacientes que reciban heparina durante más de unos días

Puntuaciones de riesgo validadas para la hemorragia

Las puntuaciones simples que evalúan el riesgo de hemorragia pueden ayudar a los médicos a decidir si un paciente debe recibir profilaxis con anticoagulantes. Se desarrolló una puntuación de este tipo utilizando el registro IMPROVE (Registro Internacional sobre la Prevención Médica de la Tromboembolia Venosa), que proporciona datos que facilitan la evaluación del riesgo de hemorragia en pacientes no quirúrgicos hospitalizados. Los resultados de este estudio observacional de más de 10.000 pacientes sin hemorragia en el momento del ingreso, revelaron los siguientes factores de riesgo:114

Factores de riesgo validados para la hemorragia{114}

Factores de riesgo de hemorragia Puntos
Úlcera gastroduodenal activa 4.5
Hemorragia en los 3 meses anteriores al ingreso 4
Número de plaquetas <50 × 109 células/l 4
Edad avanzada (≥85 años frente a <40 años) 3.5
Insuficiencia renal grave, TFG <30 ml/min/m2 frente a ≥ 60 ml/min/m2 2.5
Insuficiencia hepática (INR >1,5) 2.5
Unidad de cuidados intensivos/unidad coronaria 2.5
Catéter venoso central 2.5
Enfermedad reumática 2
Cáncer en el momento del ingreso en el hospital 2
Edad, 40-84 años frente a <40 años 2
Sexo masculino 1.5
Insuficiencia renal moderada, TFG 30–59 ml/min/m2 frente a ≥60 ml/min/m2 1
TFG, tasa de filtración glomerular; INR, índice internacional normalizado.

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Se demostró que el riesgo de hemorragia aumentaba exponencialmente en pacientes con una puntuación de ≥7,0 puntos. En los casos en los que la hemorragia contribuyó a la muerte, la puntuación media fue de 8,6. Tanto la hemorragia grave, como cualquier otra hemorragia, fueron poco comunes en pacientes con una puntuación de riesgo de hemorragia de <7,0.114


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