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Anticoagulación en el control del ritmo cardíaco

En este apartado se aborda la cardioversión y la ablación en los pacientes con FA y se explican las recomendaciones formuladas en las directrices y los datos recabados de los estudios clínicos.

El propósito de la cardioversión es restablecer el ritmo sinusal normal en los pacientes con FA de uno de estos modos1,2:

  • aplicando una descarga eléctrica en la aurícula izquierda (cardioversión eléctrica); o bien:
  • usando fármacos que modifiquen el ritmo (cardioversión farmacológica).

 

Las tasas de éxito observadas con la cardioversión varían2:

  • > 90 % con la cardioversión eléctrica
  • 40-70 % con la cardioversión farmacológica

 

Los datos sobre los factores que pronostican una cardioversión satisfactoria son limitados:

  • En varios estudios se asoció independientemente la FA de menor duración a un resultado satisfactorio frente a la FA de mayor duración3-6.
  • Un menor peso corporal4 y un tratamiento previo con antiarrítmicos5,6 se asocia también a una cardioversión satisfactoria.
  • Los datos sobre la influencia de la edad son contradictorios3,6,7.

 

En aproximadamente la mitad de los pacientes que se someten a una cardioversión, la FA vuelve a aparecer antes de un 1 año1. Entre los factores identificados como posiblemente predictivos de una reaparición de la FA se encuentran3,5,8.

  • Disminución de la actividad cardíaca
  • Mayor puntuación en la escala CHA2DS2-VASc
  • Edad ≤ 65 años (en lugar de los de mayor edad)
  • FA paroxística (en vez de permanente)
  • Consumo de alcohol

 

Los procedimientos de ablación se realizan en pacientes con FA a fin de restablecer el ritmo sinusal normal mediante la destrucción del tejido cardíaco responsable de la arritmia9:

  • Con la ablación quirúrgica tradicional se han observado tasas de eficacia > 90 %; sin embargo, desde el punto de vista técnico este procedimiento resulta complicado e implica cirugía a corazón abierto10.
  • Más recientemente, con los procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso que utilizan fuentes de energía, como la crioablación y la ablación por radiofrecuencia con aislamiento de las venas pulmonares, se han obtenido tasas de éxito de hasta un 80 %, aproximadamente10.
  • Se ha observado que la ablación con catéter, otra técnica de mínimo acceso utilizada con frecuencia, resulta eficaz en aproximadamente el 80 % de los pacientes y es ahora el método más popular11.

 

Las directrices de la ESC para el tratamiento de la FANV recomiendan12,13:

  • La cardioversión eléctrica para los pacientes con FA de aparición reciente y hemodinámicamente inestables.
  • La opción de elegir entre cardioversión eléctrica y farmacológica en función de la preferencia del paciente y del médico, en el caso de pacientes estables o con FA persistente.
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Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la cardioversión de la FA de aparición reciente13

Recomendaciones de la ESC para la ablación auricular izquierda13
RecomendaciónNivel de evidencia
La ablación con catéter se recomienda en aquellos pacientes con FA paroxística sintomática que sufran una FA recidivante sintomática al ser tratados con antiarrítmicos y que, en cambio, prefieran otro tratamiento para controlar el ritmo cardíaco. Dicho procedimiento deberá llevarlo a cabo un electrofisiólogo debidamente capacitado en un centro con experiencia.IA
La ablación con catéter de la FA deberá centrarse en el aislamiento de las venas pulmonares.IIA
Deberá considerarse la ablación con catéter de la FA como tratamiento de primera línea en determinados pacientes con FA paroxística sintomática como de alternativa al tratamiento con antiarrítmicos, teniendo en cuenta la preferencia del paciente, los beneficios y los riesgos.IIB
Cuando la FA vuelve a aparecer antes de haber transcurrido las primeras seis semanas tras la ablación con catéter, deberá contemplarse la posibilidad de administrar un tratamiento expectante para regular el ritmo cardíaco.IIB

 

La ablación con catéter se asocia a un riesgo de ictus o AIT del 1 %, aproximadamente11. Las directrices actuales recomiendan la ablación con catéter con anticoagulación de bajo nivel (INR ~ 2,0) junto con un AVK13.

 

La alteración eléctrica o farmacológica de la función de la aurícula izquierda durante la cardioversión se asocia a un porcentaje de 5-7 % de incidencia de tromboembolia, incluido el ictus14. En cambio, con la anticoagulación adecuada el riesgo es del 1 %, aproximadamente15,16.

 

Las directrices actuales recomiendan ≥ 3 semanas de anticoagulación adecuada antes de la cardioversión13,17:

  • bien con un AVK, con la dosis necesaria para conservar un INR de 2,0-3,0, o bien con un NACO.
  • A menos que se descarte un trombo en la aurícula izquierda o la OI con una ETE, en cuyo caso puede realizarse inmediatamente la cardioversión utilizando la heparina como anticoagulante.

 

Tras la cardioversión deberá administrarse anticoagulación con un AVK o un NACO durante ≥ 4 semanas y, en algunos pacientes, es posible que resulte necesario prolongar indefinidamente su administración13,17.

 

Recomendaciones de anticoagulación realizadas por la ESC para los pacientes con FANV que vayan a someterse a una cardioversión13
RecomendaciónNivel de evidencia
En el caso de los pacientes con una FA ≥ 48 h de duración, o cuando se desconozca la duración de ésta, se recomienda administrar un tratamiento anticoagulante oral (p. ej., AVK con un INR 2,0‑3,0 o dabigatran) durante ≥ 3 semanas antes de la cardioversión y ≥ 4 semanas después, independientemente del método empleado (cardioversión eléctrica o farmacológica oral/intravenosa).IB
En los pacientes con factores de riesgo de ictus o reaparición de la FA, deberá continuarse de por vida el tratamiento anticoagulante oral, bien con un AVK en dosis ajustadas (INR 2,0‑3,0) o con un NACO, independientemente del mantenimiento aparente del ritmo sinusal tras la cardioversión.IB

Las directrices de la ESC recomiendan la administración de dabigatran como tratamiento anticoagulante previo a la cardioversión, teniendo en cuenta un subanálisis del ensayo RE‑LY, dado que en este se incluyó a un número relativamente grande de pacientes con una cardioversión programada18:

  • Los resultados obtenidos en los 1270 pacientes que se sometieron a una cardioversión fueron similares a los de la población total y no se observaron diferencias significativas entre dabigatran y los AVK.

 

Los subanálisis realizados en los estudios en fase III con rivaroxaban (ROCKET AF) y apixaban (ARISTOTLE) también obtuvieron resultados similares a los de las poblaciones totales en los pacientes sometidos a cardioversión, aunque el número de tales pacientes en dichos estudios fue relativamente bajo19,20:

  • Estos análisis se ven limitados por su naturaleza retrospectiva y la falta de datos de ETE recabados en el momento basal para excluir a los pacientes que presentan trombos en la aurícula izquierda o en la OI, para los que está contraindicada la cardioversión12.

 

Hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios relacionados con el uso de los NACO durante la ablación en la FA:

  • Tanto en un estudio retrospectivo y unicéntrico como en un registro prospectivo, no se observaron diferencias entre el dabigatrán y la warfarina en cuanto al riesgo periablativo de hemorragia o de complicaciones tromboembólicas21,22 ; sin embargo, los pacientes tratados con dabigatrán tardaron más en alcanzar el objetivo del tiempo de coagulación activado que los pacientes tratados ininterrumpidamente con warfarina.
  • En un análisis a posteriori del estudio en fase III ROCKET AF, en el que se describieron los resultados asociados a la ablación con catéter realizada en 79 pacientes tratados con warfarina y rivaroxaban19, los autores observaron que los resultados a largo plazo (> 30 días) no presentaban una diferencia estadística entre los grupos de tratamiento antes y después de la ablación.
  • Se han llevado a cabo estudios clínicos prospectivos a fin de investigar el uso de los NACO en pacientes que se someten a cardioversión y ablación con catéter.

 

El ensayo X‑VeRT sobre rivaroxaban (NCT01674647) fue el primer estudio prospectivo de un NACO en el que se comunicaron los resultados obtenidos con la cardioversión (N = 1504)23:

  • Tras una cardioversión temprana, cuatro pacientes tratados con rivaroxaban (0,71 %) y tres con AVK (1,08 %) presentaron un acontecimiento de eficacia principal; tras una cardioversión retrasada, las cifras fueron de uno (0,24 %) y dos (0,93 %), respectivamente. Se constató una tendencia hacia una menor incidencia de episodios de tromboembolia y hemorragia grave con rivaroxaban que con los AVK.

 

Está previsto que se anuncien próximamente los resultados del estudio ENSURE‑AF (NCT02072434) con edoxabán y del ensayo EMANATE con apixabán (NCT02100228). Cabe destacar que dichos estudios, al igual que el X‑VeRT, no poseen la potencia estadística necesaria para mostrar diferencias significativas ni en cuestión de seguridad ni de eficacia.

 

La seguridad de rivaroxaban en los pacientes con FA sometidos a una ablación con catéter se investigó en el estudio abierto VENTURE‑AF (NCT01729871), que fue el primer estudio prospectivo y aleatorizado llevado a cabo con un NACO en este contexto24:

  • Los pacientes (N = 248) con FANV paroxística o persistente recibieron 20 mg de rivaroxaban una vez al día o AVK en dosis ajustadas (INR 2,0‑3,0) antes y después de la ablación.
  • Durante la ablación con catéter los pacientes recibieron heparina por vía intravenosa.
  • En ambos grupos de tratamiento se constató una menor incidencia de hemorragia grave y episodios de tromboembolia, lo cual indica que rivaroxaban supone una alternativa razonable con respecto a los AVK en el contexto de una ablación con catéter.
  • Según el diseño del estudio VENTURE‑AF, los pacientes deben escoger una de estas dos opciones:
    • someterse a una ETE y, tras confirmar la ausencia de trombos, recibir rivaroxaban durante 1-7 días antes de la ablación y durante un mínimo de 4 semanas después de la misma; o bien
    • tomar rivaroxaban durante un mínimo de 3 semanas antes de la ablación y durante un mínimo de 4 semanas después.

 

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Ver toda la bibliografía de esta página
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