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Resumen del contenido

La incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular (FA) es de 2 a 17 veces mayor que en la población en general, dependiendo de la causa de la FA. Además, el accidente cerebrovascular cardioembólico es una de las complicaciones más comunes de la FA. El riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA depende también de la edad, teniendo los pacientes de mayor edad un mayor riesgo. Los médicos tienen a su disposición varias herramientas para la valoración del riesgo que les permiten estimar el riesgo de accidente cerebrovascular. Una herramienta plenamente validada y ampliamente utilizada es la puntuación de la escala CHA2DS2-VASc, que identifica tanto los principales factores de riesgo como los factores de riesgo menos importantes con relevancia clínica.

La fibrilación auricular es un factor de riesgo importante de accidente cerebrovascular

atrial fibrillation risk factor - atrial appendage pathology

Trombo en la orejuela auricular derecha

La incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular (esto es, FA no causada por daños en las válvulas cardíacas) es entre dos y siete veces mayor que en la población en general. En pacientes con FA causada por valvulopatía, el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta 17 veces.183

El accidente cerebrovascular cardioembólico, una de las principales complicaciones de la FA, ocurre cuando la sangre estancada en la aurícula fibrilante forma un trombo que se emboliza en la circulación, bloqueando el flujo sanguíneo arterial y ocasionando una lesión isquémica. Estas características son coherentes con los tres factores identificados por primera vez por Virchow como favorecedores de la aparición de trombosis venosa profunda.

En la FA, la tríada de Virchow184 consta de:

  • Flujo sanguíneo estancado en la aurícula izquierda, visible en un ecocardiograma como contraste ecocardiográfico espontáneo
  • Defectos anatómicos en la pared cardíaca, como dilatación auricular progresiva
  • Plaquetas hiperactivas y activación de los factores de coagulación, lo que contribuye a una mayor propensión a la formación de trombos

El riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA depende de la edad; en el estudio Framingham, el riesgo anual fue del 1,5 % en el grupo de edad de 50-59 años, y del 23,5 % en quienes tenían entre 80 y
89 años.179 Están disponibles varios sistemas de puntuación para la valoración del riesgo que ayudan a los médicos a estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA.

Una herramienta simple de valoración del riesgo basada en una puntuación, plenamente validada y utilizada ampliamente para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular de un paciente determinado, se conoce por el acrónimo «CHADS2».185

Valoración del riesgo de accidente cerebrovascular: Puntuación CHADS2

  Factor de riesgo Puntos
C Congestive heart failure (Insuficiencia cardíaca congestiva) 1
H Hypertension (Hipertensión) 1
A Age ≥75 years (Edad ≥75 años) 1
D Diabetes mellitus 1
S2 Prior stroke/transient ischaemic attack/thromboembolism (Accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio/tromboembolia previos) 2
Fuente: Adaptado de Gage et al. (2001).185

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Enlace a la calculadora en línea de la puntuación CHADS2:
http://www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/

La puntuación para la valoración del riesgo CHADS2 no incorpora varios factores de riesgo documentados de accidente cerebrovascular. Por este motivo, y con el fin de mejorar su valor predictivo, especialmente para los pacientes de bajo riesgo, se ha desarrollado la puntuación CHA2DS2-VASc.186 En la actualidad, se prefiere esta puntuación con respecto a CHADS2 en las guías clínicas europeas.187 CHA2DS2-VASc identifica los factores de riesgo «importantes», que comprenden el accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio/tromboembolia y edad ≥75 años, y los factores de riesgo «no importantes con relevancia clínica», que comprenden la insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus, edad de 65-74 años, sexo femenino y enfermedad vascular.188

Valoración del riesgo de accidente cerebrovascular: Puntuación CHA2DS2

  Factor de riesgo Puntos
C Congestive heart failure/left ventricular dysfunction (Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción ventricular izquierda) 1
H Hypertension (Hipertensión) 1
A2 Age ≥75 years (Edad ≥75 años) 2
D Diabetes mellitus 1
S2 Stroke/transient ischaemic attack/thromboembolism (Accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio/tromboembolia) 2
V Vascular Disease (Enfermedad vascular: infarto de miocardio previo, arteriopatía periférica, placa aórtica) 1
A Age 65–74 years (Edad 65-74 años) 1
Sc Sexo: sexo femenino 1
Fuente: Adaptado de Lip et al. (2010).186

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Enlace a la calculadora en línea de la puntuación CHA2DS2-VASc: http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/chads2-stroke-risk-in-atrial-fibrillation
En ambos esquemas, los pacientes con una puntuación ≥2 se consideran con riesgo elevado de accidente cerebrovascular y se recomienda tratamiento anticoagulante oral. Quienes tienen una puntuación de 1 tienen un riesgo moderado de accidente cerebrovascular y debe considerarse un tratamiento antitrombótico con anticoagulación oral. Los pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 tienen un riesgo bajo y, aunque puede ofrecérseles tratamiento antitrombótico o ácido acetilsalicílico (AAS), generalmente, no sería necesario ningún tratamiento.186

Una puntuación CHADS2 de 0 no es necesariamente de bajo riesgo, ya que cuando dichos pacientes son estratificados de nuevo con la puntuación CHA2DS2-VASc, la tasa de accidente cerebrovascular sin anticoagulación puede oscilar entre el 0,8 %/año (CHA2DS2-VASc=0) y el 3,2 %/año (CHA2DS2-VASc=3) después de un año de seguimiento.189 Así pues, las decisiones de anticoagulación basadas simplemente en una puntuación CHADS2 ≥1 pueden dejar a muchos pacientes con un riesgo sustancial de accidente cerebrovascular.


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