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Resumen del contenido

El uso de anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular debería balancearse considerando la seguridad y las cuestiones de cumplimiento terapéutico y supervisión; las decisiones clínicas deben siempre sopesar los beneficios y riesgos de cualquier opción de tratamiento. La principal complicación asociada al uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios es la hemorragia. El riesgo de hemorragia varía con la edad y es sustancialmente mayor en los pacientes ancianos. HAS-BLED es una puntuación fácil de utilizar que se emplea para evaluar el riesgo de hemorragia grave durante un año en un paciente. La herramienta ha demostrado una buena precisión predictiva, pero solo debería utilizarse como uno más de los diversos factores que deben considerar en la clínica.

Balance de los beneficios y riesgos del tratamiento

El uso de anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular debe sopesarse con la seguridad, el cumplimiento terapéutico y, en el caso de los AVK, los problemas de la monitorización sistemática de la coagulación. La hemorragia es la principal complicación asociada al uso tanto de anticoagulantes como de antiagregantes plaquetarios orales. La toma de decisiones clínicas debe siempre sopesar los beneficios y riesgos del tratamiento.

El riesgo de hemorragia varía con la edad y es sustancialmente mayor en pacientes de ≥80 años (13,1 %/año) en comparación con pacientes más jóvenes (4,7 %/año).208

Recientemente, se ha propuesto una puntuación «fácil de utilizar» que permite evaluar el riesgo de hemorragia grave durante un año en un paciente con FA. La puntuación HAS-BLED pronostica el riesgo de hemorragia basándose en una combinación de factores de riesgo,209 y se recomienda en las directrices actualizadas de 2012 de la ESC como la puntuación de elección para valorar el riesgo de hemorragia.187 Además, varios estudios han demostrado que HAS-BLED tiene un mejor valor predictivo que otras puntuaciones de riesgo publicadas.210, 211, 212

Riesgo de hemorragia según la puntuación HAS-BLED

  Factor de riesgo Descripción Puntos
H Hypertension (Hipertensión) Presión sistólica no controlada >160 mm Hg 1
A Abnormal renal or liver function (Función renal o hepática anormal) (1 punto cada una) Función renal anormal: diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica ≥200 μmol/l

Función hepática anormal: hepatopatía crónica o signos bioquímicos de trastorno hepático significativo
1 ó 2
S Stroke (Accidente cerebrovascular) Antecedentes, en particular de accidente cerebrovascular lacunar 1
B Bleeding history or predisposition (Antecedentes de hemorragia o predisposición) La predisposición podría incluir la diátesis hemorrágica o la anemia 1
L INR lábil Tiempo terapéutico en el intervalo <60 % 1
E Elderly (Edad avanzada) Edad >65 años 1
D Drugs/alcohol concomitantly (Medicamentos/alcohol concomitantes)(1 punto para los medicamentos, más 1 punto para el exceso de alcohol) Medicamentos, que incluyen los antiagregantes plaquetarios y los antiinflamatorios no esteroideos 1 ó 2
      Máximo:
9 puntos
INR, índice internacional normalizado
Fuente: Adaptado de Pisters et al. (2010).209

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Enlace a la calculadora del riesgo en línea de la puntuación HAS-BLED:
http://www.mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk/

Los estudios de la puntuación HAS-BLED indican que el riesgo anual de hemorragia aumenta con la adición de cada uno de los factores de riesgo, hasta un máximo de cinco factores de riesgo. HAS-BLED ha demostrado una buena precisión predictiva.209 Sin embargo, la puntuación no debería utilizarse en solitario para excluir a pacientes del tratamiento anticoagulante oral, sino más bien para permitir a los médicos formarse una opinión sobre el riesgo de hemorragia e identificar los riesgos de hemorragia modificables que deben solucionarse. Se deben también tener en cuenta las preferencias de los pacientes cuando se elige el tratamiento.187


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