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La anticoagulación se administra antes de la cardioversión y durante varias semanas después, dado que este procedimiento está asociado a un riesgo de tromboembolia. Las directrices recomiendan una anticoagulación adecuada con un antagonista de la vitamina K o con dabigatrán tanto antes como después de la cardioversión. Los actuales datos que respaldan el uso de otros nuevos anticoagulantes orales proceden de análisis retrospectivos; sin embargo, estos agentes están siendo ahora estudiados en ensayos clínicos prospectivos en pacientes que se van a someter a cardioversión. El primero de estos estudios ha informado de resultados positivos con rivaroxabán.

El papel de la anticoagulación en la cardioversión

La alteración eléctrica o farmacológica del funcionamiento de la aurícula izquierda durante el procedimiento de cardioversión está asociada a una incidencia de tromboembolia del 5 %-7 %, incluido el accidente cerebrovascular.397 En comparación, el riesgo es de aproximadamente el 1 % con una anticoagulación adecuada.398, 399

Las actuales directrices recomiendan ≥tres semanas de una anticoagulación adecuada antes de la cardioversión390, 400

  • Ya sea con un antagonista de la vitamina K (AVK), a una dosis que mantenga un índice internacional normalizado de 2,0-3,0, o con un nuevo anticoagulante oral
  • A menos que un ecocardiograma transesofágico (ETE) excluya un trombo en la aurícula izquierda (AI) o en la orejuela auricular izquierda (OAI), en cuyo caso la cardioversión puede realizarse inmediatamente administrando anticoagulación con heparina

Tras la cardioversión, debe administrarse anticoagulación con un AVK o un nuevo anticoagulante oral durante ≥4 semanas, anticoagulación que puede ser necesaria mantener de manera indefinida en algunos pacientes.390, 400

Recomendaciones de la European Society of Cardiology para la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular que se vayan a someter a cardioversión390

Recomendación Grado de evidencia
Para pacientes con FA con una duración de ≥48 h, o cuando la duración de la FA se desconozca, se recomienda el tratamiento con un anticoagulante oral directo (ACOD; p. ej., AVK con INR 2,0-3,0 o dabigatrán) durante ≥3 semanas antes y ≥4 semanas después de la cardioversión, con independencia del método (eléctrica o farmacológica oral/i.v.) IB
En pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular o recurrencia de FA, el tratamiento con ACOD, ya sea con AVK a dosis ajustada (INR 2,0-3,0) o con un nuevo ACOD, debe mantenerse de por vida con independencia del aparente mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversión IB
FA, fibrilación auricular; INR, índice internacional normalizado; i.v., intravenoso; ACOD, anticoagulante oral directo; AVK, antagonista de la vitamina K.

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Las directrices de la ESC recomiendan dabigatrán para la anticoagulación previa a la cardioversión basándose en un subanálisis del ensayo RE-LY, dado que un número relativamente grande de pacientes con una cardioversión programada se incluyeron en dicho estudio:401

  • Los resultados en los 1.270 pacientes que se sometieron a cardioversión fueron similares a los de la población en general, y no fueron significativamente diferentes entre dabigatrán y el AVK401
  • Los subanálisis de los estudios de fase III de rivaroxabán (ROCKET AF) y apixabán (ARISTOTLE) ofrecieron también resultados similares a los de la población en general en los pacientes que se sometieron a cardioversión, pero el número de estos pacientes fue relativamente pequeño en estos ensayos402, 403
  • Estos análisis se vieron limitados por su naturaleza retrospectiva y por la falta de datos de ETE obtenidos al inicio para excluir a los pacientes con trombos en AI/OAI, en los que la cardioversión está contraindicada389

Debido a los perfiles de seguridad y eficacia ya establecidos de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular, además de los retos asociados al tratamiento con AVK, se han diseñado estudios clínicos para investigar prospectivamente el uso de rivaroxabán y de apixabán, así como de edoxabán (que ha sido autorizado en Japón para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular), en comparación con los AVK, en pacientes que se van a someter a cardioversión.

  • El ensayo X-VeRT de rivaroxabán (NCT01674647)404 se diseñó para reflejar las estrategias de tratamiento recomendadas por las directrices y es el primer estudio prospectivo de un nuevo anticoagulante oral que ha informado de resultados en este ámbito:405
    • La potencia de X-VeRT fue insuficiente para proporcionar resultados rigurosos desde un punto de vista estadístico. Sin embargo, en comparación con el uso de AVK, los cocientes de riesgos estimados indicaron uniformemente una tendencia hacia menores incidencias de acontecimientos tromboembólicos y hemorragias graves a favor de rivaroxabán
    • De acuerdo con los datos de X-VeRT, rivaroxabán parece representar una alternativa eficaz y segura a los AVK y puede permitir una cardioversión más rápida
  • El estudio ENSURE-AF (NCT02072434) de edoxabán y el ensayo EMANATE de apixabán (NCT02100228) están actualmente en curso y se completarán en 2015 y 2016, respectivamente

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