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La ablación con catéter es una técnica mínimamente invasiva que se realiza para restablecer un ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular, destruyendo el tejido cardíaco responsable de la arritmia. Debido al riesgo perioperatorio de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, las directrices actuales recomiendan realizar la ablación con catéter administrando anticoagulación de bajo nivel con un antagonista de la vitamina K. Se dispone de un mínimo número de datos relacionados con el uso de los nuevos anticoagulantes orales durante la ablación de la FA, pero los datos actuales sugieren que no existen diferencias entre los nuevos anticoagulantes orales y el tratamiento estándar en cuanto al riesgo perioperatorio de hemorragia o de complicaciones tromboembólicas. Están en curso ensayos clínicos de fase III que investigan los nuevos anticoagulantes orales en este ámbito, los cuales proporcionarán más datos sobre el tratamiento perioperatorio óptimo de los pacientes que se someten a una ablación con catéter.

La ablación de la fibrilación auricular

Los procedimientos de ablación se realizan en pacientes con fibrilación auricular (FA) para intentar restaurar un ritmo sinusal normal mediante la destrucción del tejido cardíaco responsable de la arritmia516

  • La ablación quirúrgica tradicional ha obtenido tasas de eficacia >90 %; sin embargo, dicho procedimiento es técnicamente difícil e implica una intervención a corazón abierto517
  • Más recientemente, los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos que utilizan fuentes de energía, tales como la crioablación y la ablación por radiofrecuencia con aislamiento de venas pulmonares, han ofrecido tasas de éxito de hasta aproximadamente el 80 %517
  • La ablación con catéter, otra técnica mínimamente invasiva utilizada con frecuencia, ha demostrado ser eficaz en aproximadamente el 80 % de los pacientes518

La ablación con catéter es en la actualidad la técnica más popular de todas las anteriores. Sin embargo, este procedimiento está asociado a un riesgo de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio de aproximadamente el 1 %.518 En consecuencia, las directrices actuales recomiendan realizar la ablación con catéter administrando anticoagulación de nivel bajo con un antagonista de la vitamina K (AVK).519

Recomendaciones de la European Society of Cardiology para la ablación auricular izquierda4

Recomendación Grado de evidencia
La ablación con catéter se recomienda en pacientes con FA paroxística sintomática que presentan FA sintomática recurrente con el tratamiento farmacológico antiarrítmico y que prefieren en su lugar un tratamiento que ofrezca un mayor control del ritmo. Debe ser realizada por un electrofisiólogo con la formación adecuada y en un centro con experiencia. IA
La ablación con catéter de la FA debe tener como objetivo el aislamiento de las venas pulmonares. IIA
La ablación con catéter de la FA debe considerarse como tratamiento de elección en pacientes elegidos con FA paroxística sintomática como alternativa al tratamiento farmacológico antiarrítmico, considerando las preferencias del paciente, el beneficio y el riesgo. IIB
Cuando se programe una ablación con catéter de la FA, debe considerarse la continuación de la anticoagulación oral con un antagonista de la vitamina K durante el procedimiento, con vistas a mantener un índice internacional normalizado cercano a 2,0. IIB
Cuando la FA recidiva en las primeras seis semanas después de la ablación con catéter, debe considerarse una actitud expectante en el tratamiento para el control del ritmo. IIB

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FA, fibrilación auricular.

Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales durante la ablación de la FA. Un estudio retrospectivo realizado en un solo centro y un registro prospectivo no encontraron diferencias entre dabigatrán y warfarina en cuanto al riesgo perioperatorio de hemorragia o complicaciones tromboembólicas;520, 521 sin embargo, los pacientes que recibieron dabigatrán tardaron más tiempo en alcanzar el objetivo de tiempo de coagulación activado en comparación con los pacientes que recibieron warfarina sin interrupción.521

En un análisis post hoc del estudio de fase III ROCKET AF, se describieron los resultados asociados a la ablación con catéter en 79 pacientes tratados con warfarina y rivaroxabá523 Los autores observaron que los resultados a largo plazo (>30 días) no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos de tratamiento antes y después de la ablación.523

La seguridad de rivaroxabán en pacientes con FA que se van a someter a ablación con catéter se está investigando en el estudio prospectivo, aleatorizado, sin enmascaramiento, controlado con principio activo VENTURE-AF (NCT01729871), que se espera completar en diciembre de 2014

  • Un máximo de 250 pacientes con FA no valvular paroxística o persistente recibirán rivaroxabán 20 mg una vez al día o un AVK a dosis ajustada (índice internacional normalizado 2,0-3,0) antes y después de la ablación
  • Durante el procedimiento de ablación con catéter, los pacientes recibirán heparina intravenosa. Los pacientes en el grupo de rivaroxabán recibirán su primera dosis tras el procedimiento en la tarde/noche del mismo día en que se realice la ablación con catéter, no antes de seis horas ni después de 12 horas del establecimiento de una hemostasia adecuada. Los pacientes en el grupo del AVK recibirán su primera dosis tras el procedimiento de acuerdo con el tratamiento habitual y según lo que determine el investigador principal o el médico del paciente.
  • El criterio principal de valoración es la incidencia de hemorragia grave durante el periodo de 30±5 días después de la ablación. Los criterios de valoración secundarios incluyen la incidencia de acontecimientos tromboembólicos

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