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Contenido fundamental de este artículo

La enfermedad no quirúrgica y la hospitalización aumentan el riesgo de desarrollar tromboembolia venosa, la cual, junto con las complicaciones asociadas, conduce a peores resultados en los pacientes y a una mayor carga sanitaria. La tromboprofilaxis reduce significativamente el riesgo de tromboembolia venosa en pacientes con enfermedad aguda no quirúrgica, y las directrices actuales recomiendan que se administre heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o fondaparinux mientras dure la hospitalización o la inmovilización. Otras directrices aconsejan una tromboprofilaxis con estos fármacos durante un máximo de 14 días. Pese a estas directrices, muchos pacientes no reciben una tromboprofilaxis adecuada. Además, la duración de la profilaxis recomendada puede no ser suficiente para asegurar la protección durante el tiempo en que los pacientes presenten riesgo de desarrollar acontecimientos tromboembólicos venosos.

La tromboembolia venosa evitable en pacientes no quirúrgicos

Introduction

La enfermedad no quirúrgica aumenta el riesgo de tromboembolia venosa (TEV)478

  • Los factores de riesgo de TEV son frecuentes en los pacientes hospitalizados479
  • El riesgo de desarrollar TEV es ocho veces mayor en los pacientes hospitalizados que en la población en general480
  • Los factores de riesgo se mantienen con frecuencia tras el alta hospitalaria, y el desarrollo de TEV tras el alta puede llevar a una nueva hospitalización481

Las consecuencias adversas que se derivan de la TEV contribuyen sustancialmente a unos malos resultados.482 Estas incluyen:

  • Embolia pulmonar mortal: una causa importante de muerte súbita en pacientes no quirúrgicos hospitalizados483
  • Síndrome postrombótico crónico, con ulceración venosa como manifestación más grave
  • Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
  • TEV recurrente

En los hospitales generales, aproximadamente el
75 % de los pacientes que sufren una embolia pulmonar mortal tienen una enfermedad no quirúrgica.484

El tratamiento de la TEV y de sus secuelas a largo plazo, y la posible mayor duración de la hospitalización, representan una significativa carga económica para los sistemas sanitarios.485

La tromboprofilaxis en los pacientes con enfermedad no quirúrgica

La tromboprofilaxis puede reducir la aparición de acontecimientos tromboembólicos venosos en pacientes con enfermedad no quirúrgica en hasta un 63 %.486-489 A partir de los resultados de estudios controlados con placebo,486-489 se recomiendan los siguientes agentes para la prevención de la TEV en pacientes con enfermedad no quirúrgica:

  • Heparina no fraccionada486
  • Heparina de bajo peso molecular487, 288, 490
  • Fondaparinux489

Se han desarrollado directrices para la práctica clínica basadas en la evidencia para apoyar a los médicos a fin de asegurar una tromboprofilaxis adecuada en pacientes agudos no quirúrgicos de riesgo (tabla 1).491-493 Sin embargo, la profilaxis se recomienda solo mientras dure la hospitalización o inmovilización, o bien hasta un máximo de 14 días.491-493 Esto puede no ser suficiente para proteger a los pacientes frente al riesgo de acontecimientos tras el alta, riesgo que puede persistir durante semanas o meses.491

Pese a la disponibilidad de directrices claras, los datos indican que tan solo el 16 % de los pacientes no quirúrgicos de riesgo reciben una tromboprofilaxis adecuada,494 lo que sugiere la necesidad de estrategias para mejorar la utilización de la tromboprofilaxis en la población de pacientes con enfermedad aguda.478, 495, 496

Tabla 1. Directrices de práctica clínica para la profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes con enfermedad no quirúrgica

Directriz Recomendación Grado de evidencia
ACCP 2012491 Para pacientes agudos no quirúrgicos hospitalizados con mayor riesgo de trombosis, se recomienda tromboprofilaxis anticoagulante con HBPM, HNFDB dos veces al día, HNFDB tres veces al día o fondaparinux 1B
Para pacientes agudos no quirúrgicos hospitalizados con bajo riesgo de trombosis, no se recomienda el uso de profilaxis farmacológica ni de profilaxis mecánica 1B
Para pacientes agudos no quirúrgicos hospitalizados que experimenten hemorragias o que tengan un alto riesgo de hemorragia, no se recomienda la tromboprofilaxis anticoagulante 1B
Para pacientes agudos no quirúrgicos hospitalizados con mayor riesgo de trombosis que experimenten hemorragias o que tengan un alto riesgo de hemorragia grave, se recomienda el uso óptimo de tromboprofilaxis mecánica con medias de compresión gradual o con compresión neumática intermitente frente a tromboprofilaxis no mecánica 2C
Cuando el riesgo de hemorragia disminuya, y si persiste el riesgo de TEV, se recomienda sustituir la tromboprofilaxis mecánica por tromboprofilaxis farmacológica 2B
En pacientes agudos no quirúrgicos hospitalizados que reciban un tratamiento inicial de tromboprofilaxis, no se recomienda prolongar la duración de la tromboprofilaxis más allá del periodo de inmovilización del paciente o de la estancia hospitalaria en agudos 2B
ACP 2011492 Se recomienda la evaluación del riesgo de tromboembolia y de hemorragia en pacientes no quirúrgicos (incluyendo el accidente cerebrovascular) antes del inicio de la profilaxis de la TEV Moderado
Se recomienda la profilaxis farmacológica con heparina o un fármaco relacionado para la TEV en pacientes no quirúrgicos (incluido el accidente cerebrovascular), a menos que el riesgo de hemorragia estimado supere los posibles beneficios Moderado
No se recomienda el uso de profilaxis mecánica con medias de compresión gradual para la prevención de la TEV Moderado
Declaración internacional de consenso* 2013493 Todos los pacientes agudos no quirúrgicos deben ser evaluados de forma sistemática en cuanto al riesgo de TEV y debe considerarse la administración de tromboprofilaxis N. D.
Para pacientes agudos no quirúrgicos, se recomienda la profilaxis con HNFDB 5000 UI dos o tres veces al día, o con HBPM (enoxaparina 40 mg una vez al día o dalteparina 5000 UI una vez al día) durante 6-14 días. Una opción alternativa es fondaparinux 2,5 mg una vez al día Alto
En pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico sospechado o confirmado, y en aquellos con accidente cerebrovascular isquémico en los que los riesgos del tratamiento anticoagulante profiláctico se estime que superen a los beneficios, se recomiendan las medias de compresión gradual combinadas con compresión neumática intermitente Moderado

Archivo PDF

*Bajo los auspicios del Cardiovascular Disease Educational and Research Trust, European Venous Forum, North American Thrombosis Forum, International Union of Angiology y Union Internationale du Phlebologie.
ACCP, American College of Chest Physicians; ACP, American College of Physicians; BID, dos veces al día; UI, unidades internacionales; HNFDB, heparina no fraccionada a dosis bajas; HBPM, heparina de bajo peso molecular; N. D., no disponible; TEV, tromboembolia venosa.


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