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Se encuentra disponible un número limitado de datos sobre la anticoagulación de pacientes con insuficiencia cardíaca y, hasta la fecha, no se han realizado grandes estudios que hayan evaluado la profilaxis antitrombótica específicamente en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los resultados del estudio WARCEF mostraron que la warfarina redujo la tasa de accidente cerebrovascular isquémico en comparación con la aspirina (AAS). Este beneficio, sin embargo, se vio limitado por un mayor riesgo de hemorragia. Con estos datos, los autores sugirieron que la elección entre warfarina y AAS debería ser individualizada y acorde a las circunstancias específicas de cada paciente.

Anticoagulación de pacientes con insuficiencia cardíaca

Se encuentra disponible un número limitado de datos sobre la anticoagulación de pacientes con insuficiencia cardíaca. La mayoría de los estudios de prevención de la ETV que se han realizado en pacientes con insuficiencia cardíaca son retrospectivos, incluyen a pacientes con otras patologías concurrentes, o se restringen a pacientes hospitalizados.323, 325 Aunque se han realizado varios ensayos clínicos de gran tamaño explorando la profilaxis farmacológica en pacientes hospitalizados enfermos no quirúrgicos, hasta la fecha no se han realizado estudios de gran tamaño que hayan evaluado la profilaxis antitrombótica específicamente en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Se han realizado dos ensayos relativamente pequeños, WATCH (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure) y WASH (Warfarin/Aspirin Study in Heart failure), para comparar la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K con placebo, ácido acetilsalicílico (AAS) o clopidogrel para la reducción del accidente cerebrovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca.326, 327 Aunque los resultados de ambos ensayos indicaron que la warfarina fue más eficaz que el AAS para reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares en esta población de pacientes, ninguno de los dos ensayos tuvo la potencia suficiente para garantizar definitivamente el uso de warfarina en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Los resultados del estudio WARCEF (Warfarin versus Aspirin in ReduCed Ejection Fraction) han proporcionado mayor claridad.328, 329 Este estudio, que fue diseñado para determinar si es más eficaz la warfarina o el AAS para prevenir la muerte y el accidente cerebrovascular en pacientes con función cardíaca deficiente, incluyó 2.305 pacientes con una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤35 % y ritmo sinusal.329 Los pacientes fueron aleatorizados en un ensayo a doble ciego para recibir un tratamiento con warfarina con un objetivo de índice internacional normalizado de 2-3,5 o recibir AAS administrado a una dosis diaria de 325 mg.

Los resultados de este ensayo muestran que para el tratamiento con warfarina frente al AAS en pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen ritmo sinusal, no hubo una diferencia global en el riesgo de un criterio compuesto de:329

  • Accidente cerebrovascular isquémico
  • Hemorragia cerebral
  • Muerte por cualquier causa

Casuística:

  • 7,47 acontecimientos por 100 años-paciente en el grupo de la warfarina
  • 7,93 acontecimientos por 100 años-paciente en el grupo del AAS (hazard ratio con warfarina, 0,93;intervalo de confianza del 95 %, 0,79-1,10; p=0,40)

Cuando se analizó como un resultado independiente, la warfarina redujo la tasa de accidente cerebrovascular isquémico con relación al AAS:

  • 0,72 acontecimientos por 100 años-paciente en el grupo de la warfarina
  • 1,36 acontecimientos por 100 años-paciente en el grupo del AAS (hazard ratio, 0,52; intervalo deconfianza del 95 %, 0,33-0,82; p=0,005)

Este beneficio, sin embargo, se vio limitado por un mayor riesgo de hemorragia:

  • 1,78 acontecimientos por 100 años-paciente en el grupo de la warfarina
  • 0,87 acontecimientos por 100 años-paciente en el grupo del AAS (p<0,001)329

Con estos datos, los autores sugirieron que la elección entre warfarina y AAS debería ser individualizada de acuerdo con las circunstancias específicas de cada paciente.329


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