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La arteriopatía coronaria/periférica ateroesclerótica está asociada a un mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por causas cardiovasculares. Varios ensayos clínicos han determinado que los antiagregantes plaquetarios reducen este riesgo, pero el papel de los anticoagulantes orales en la prevención de complicaciones cardiovasculares en pacientes con arteriopatía coronaria con o sin arteriopatía periférica es incierto.

Nuevos estudios sobre la prevención de la trombosis en pacientes con arteriopatía coronaria y periférica

Introducción

La terapia antiplaquetaria (ácido acetilsalicílico [AAS] o clopidogrel) cumple con las normas asistenciales de referencia recomendadas en la actualidad para la prevención farmacológica de la trombosis arterial en pacientes con arteriopatía coronaria (AC) y/o arteriopatía periférica (AP).433 La terapia antiplaquetaria reduce el riesgo de acontecimientos vasculares graves en pacientes con AC o AP en aproximadamente un tercio.450 Sin embargo, se estima que hasta un 10 %-20 % de estos pacientes presentan todavía riesgo de acontecimientos cardiovasculares.439 La investigación se ha centrado en reducir este riesgo residual mediante la combinación de terapia antiplaquetaria con un anticoagulante oral, siendo su justificación que la formación de trombos en pacientes con AP y AC se basa en la activación de la agregación de las plaquetas y en la formación de fibrina mediante la cascada de coagulación.439 En el ensayo sin enmascaramiento aleatorizado de fase III WAVE (Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation) en el que participaron 2.161 pacientes con AP (de los cuales el 47,3 % presentaba AC), la adición de warfarina a la terapia antiplaquetaria (incluidos AAS, ticlopidina y clopidogrel) no redujo significativamente la incidencia compuesta de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular, pero estuvo asociada a un incremento significativo de hemorragias potencialmente mortales en comparación con la terapia antiplaquetaria en solitario.451 Debido a una considerable necesidad médica insatisfecha y al fracaso de la warfarina más antiagregantes plaquetarios a la hora de demostrar un beneficio clínico en la AC y/o la AP, existe un renovado interés por la adición de los nuevos anticoagulantes orales a la terapia antiplaquetaria en estos pacientes. A diferencia de la warfarina y de otros antagonistas de la vitamina K, los nuevos anticoagulantes orales no precisan una supervisión regular de la coagulación y tienen menos interacciones con otros fármacos.439 Dos nuevos anticoagulantes orales, rivaroxabán y edoxabán (ambos inhibidores directos del factor Xa), han sido investigados o están siendo estudiados en la actualidad en ensayos clínicos en curso de fase II/III en pacientes con AC/AP.

Rivaroxabán: investigaciones completadas y en curso

Rivaroxabán demostró previamente resultados favorables en pacientes con síndrome coronario agudo reciente. En el ensayo de fase III ATLAS ACS 2 TIMI 51,452 el tratamiento con rivaroxabán más AAS en solitario estuvo asociado a una reducción no significativa de la incidencia compuesta de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con solo AAS (cociente de riesgos instantáneos 0,69 [intervalo de confianza del 95 %, 0,45-1,05]). Aunque el número de pacientes en este estrato del ensayo fue relativamente pequeño (1.050 pacientes), los datos respaldan la hipótesis de que rivaroxabán podría ser efectivo para la prevención de nuevos acontecimientos cardiovasculares en pacientes con AC/AP que estén recibiendo AAS. En comparación con el placebo, rivaroxabán estuvo asociado a una tasa global significativamente mayor de hemorragia grave (2,1 % frente a 0,6 %; p<0,001), pero no de hemorragia mortal (0,3 % frente a 0,2 %; p=0,66)452

Partiendo de los resultados de ATLAS ACS 2 TIMI 51, el ensayo en curso multicéntrico, aleatorizado, doble ciego de fase III COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS, NCT01776424) está evaluando rivaroxabán, rivaroxabán a dosis baja más AAS o solo AAS para la prevención del infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular o la muerte cardiovascular en adultos con AC/AP (la inscripción estimada es de 21.400 pacientes).453 Se espera completar el estudio en 2018. En el ensayo multicéntrico, aleatorizado, semiciego de fase II X-PLORER (NCT01442792) recientemente completado, se investigó el efecto de rivaroxabán, combinado con terapia antiplaquetaria doble, con o sin un bolo adicional de heparina no fraccionada (HNF), sobre la supresión de la generación de trombina durante la intervención coronaria percutánea en comparación con la HNF estándar perioperatoria (n=108).454, 455 Rivaroxabán estuvo asociado a menores tasas de acontecimientos trombóticos y a un menor número de complicaciones hemorrágicas en comparación con la HNF; no se produjeron hemorragias graves en ningún grupo de tratamiento. Los resultados sugieren que rivaroxabán suprime con efectividad la activación de la coagulación tras una intervención coronaria percutánea programada con implantación de un stent, sin aumentar el riesgo de hemorragias con importancia clínica.455

Edoxabán: investigación en curso

El ensayo multicéntrico, aleatorizado, sin enmascaramiento de fase II en curso ePAD (Edoxaban in Peripheral Arterial Disease, NCT01802775) está evaluando la eficacia y seguridad de edoxabán más AAS en comparación con la terapia antiplaquetaria doble tras la intervención endovascular femoropoplítea, con o sin colocación de un stent, en adultos (la inscripción estimada es 200 pacientes).456 Se espera completar el estudio en 2014.

Los resultados de estos ensayos clínicos ayudarán a determinar si el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con AC/AP que solo reciben un antiagregante plaquetario puede reducirse mediante la combinación con un nuevo anticoagulante oral, como rivaroxabán o edoxabán. Unos resultados prometedores podrían ofrecer opciones terapéuticas adicionales en esta población de pacientes de difícil tratamiento.


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