Bayer Pharma AG

Contenido fundamental de este artículo

La relación entre la aterotrombosis y la isquemia es bien conocida en la actualidad. Una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes ofrecerá nuevos conocimientos para el desarrollo de anticoagulantes más efectivos y seguros para la prevención secundaria de la aterotrombosis aguda, con un beneficio terapéutico para los pacientes con arteriopatía coronaria y/o periférica.

La arteriopatía coronaria y periférica como factores de riesgo de trombosis arterial

Introducción

La arteriopatía periférica (AP) es un marcador de ateroesclerosis sistémica que se deriva de una disfunción endotelial vascular. La mayoría de los pacientes con AP presentan también arteriopatía coronaria (AC) concomitante, y una gran parte de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con AP están relacionadas con el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular isquémico y la muerte cardiovascular.423 La formación de trombos arteriales inducida por la rotura de las placas ateroescleróticas ocupa un papel central en el contexto de la AC/AP.437 Los principales componentes trombogénicos de la placa (el colágeno y el factor tisular (FT)) inducen la activación y la coagulación de las plaquetas, respectivamente. La coagulación sanguínea es un proceso en dos pasos. Primero, la adhesión y la agregación plaquetaria mediada por la glicoproteína VI ocurren rápidamente en los componentes colágenos de la placa durante el minuto posterior a la rotura de la placa ateroesclerótica. Pocos minutos después, el FT desencadena la producción de trombina y fibrina, provocando la formación de trombos arteriales.438

Coagulación sanguínea y activación de las plaquetas en la formación de trombos arteriales

La trombosis desempeña un papel crítico en el mecanismo patológico subyacente de la isquemia, cuando la rotura de una placa ateroesclerótica expone la sangre al colágeno subendotelial, al FT y a otras moléculas procoagulantes, como la trombina, lo que desencadena la activación de las plaquetas y la formación de fibrina en el interior de la luz del vaso. El proceso de formación de trombos en los pacientes con AC y/o AP utiliza la doble vía de la activación de las plaquetas y del inicio de la cascada de coagulación (figura 1).439

Figura 1. Representación esquemática que demuestra la activación de la cascada de coagulación de la sangre en el contexto de la formación de trombos arteriales.
F, Factor; FT, factor tisular.

Objetivos terapéuticos en la cascada de coagulación

Se han realizado grandes avances en los últimos años en la comprensión del sistema hemostático y de las bases moleculares y celulares de la formación de trombos. Esto contribuye a aportar nuevas opciones para el tratamiento de los trastornos tromboembólicos.440 Con la activación simultánea de la agregación plaquetaria y la formación de fibrina mediante la cascada de coagulación, resulta evidente que un tratamiento basado en antiagregantes plaquetarios y en anticoagulantes puede ofrecer mejores resultados en pacientes con AC y/o AP. La vía de coagulación ofrece muchos objetivos para el desarrollo clínico de posibles anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

El factor Xa y la trombina son componentes indispensables de la cascada de coagulación, y se ha demostrado que la inhibición selectiva del factor Xa o de la trombina constituye un medio efectivo de tratamiento anticoagulante.441 Al tomar como objetivo el complejo FT−Factor VIIa se inhibe la fase de inicio de la coagulación, los inhibidores del factor IXa o del factor Xa evitan la proliferación de la coagulación, y los inhibidores de la trombina reducen su actividad.442 Se han desarrollado inhibidores orales directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y de la trombina (dabigatrán). Estos agentes han completado con éxito estudios de fase III y han demostrado ausencia de inferioridad, o una anticoagulación más efectiva, en comparación con los anticoagulantes tradicionales, como los antagonistas de la vitamina K.443-448 Estos agentes pueden contribuir a reducir la carga sanitaria asociada al tratamiento con antagonistas de la vitamina K (esto es, la necesidad de una supervisión regular del índice internacional normalizado y de ajustes de la dosis, las cuestiones relacionadas con el cumplimiento terapéutico del paciente, y el riesgo de hemorragia grave). Los antiagregantes plaquetarios se recomiendan también para la prevención y el tratamiento agudo de la trombosis arterial.449

Una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes asociados a la trombosis no solo abrirá el camino al desarrollo de agentes más seguros y efectivos, sino también a una mejor gestión clínica de los pacientes con AC y/o AP que requieran un tratamiento combinado anticoagulante y antiagregante plaquetario.


Artículos seleccionados