Nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en la fibrilación auricular

Dr. Alan Bell, CCFP

Nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en la fibrilación auricular: ¿qué necesita saber el médico de familia?

Estimados lectores:

Los nuevos anticoagulantes orales (NACO), compuestos por un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores directos del factor Xa, (apixabán, rivaroxabán y [por el momento, solo en EE. UU. y Japón] edoxabán), proporcionan una alternativa terapéutica a los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK) para aquellos pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) que presentan riesgo de ictus o embolia sistémica. Los médicos generales y de cabecera (MdC) están muy familiarizados con los AVK como la warfarina y con la necesidad de controlar el índice internacional normalizado (INR) en los pacientes que reciben estos fármacos, pero tienen menos experiencia con los NACO. No obstante, los MdC son a menudo el primer punto de contacto para los pacientes con FA, por lo que es necesario que sepan cómo utilizar adecuadamente los NACO. Además, los médicos de atención primaria necesitan realizar un seguimiento óptimo de dichos pacientes cuando el tratamiento con NACO se haya iniciado en otros ámbitos.

Fibrilación auricular no valvular: ¿quién debe recibir anticoagulación?

A grandes rasgos, las principales directrices internacionales sobre la prevención del ictus en pacientes con FANV coinciden en qué tipo de pacientes deben recibir el tratamiento anticoagulante. Las recomendaciones europeas, estadounidenses y canadienses promulgan la administración de un tratamiento anticoagulante con un AVK o con NACO a largo plazo para los pacientes con FANV y al menos otro factor de riesgo de ictus (como, por ejemplo, edad avanzada, diabetes o hipertensión). El riesgo de ictus debe determinarse utilizando la escala de riesgo CHADS2 o la escala CHA2DS2-VASc, que goza de una preferencia cada vez mayor. Es importante destacar que las últimas directrices ya no recomiendan el uso de ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina) en pacientes con un riesgo de ictus moderado o alto. Los pacientes con FA pero sin factores de riesgo de ictus adicionales (CHADS2 o CHA2DS2-VASc = 0) no deben recibir anticoagulantes.

¿Por qué se prefiere cada vez más el uso de nuevos anticoagulantes orales al de warfarina para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular?

Cuando se controla bien, la warfarina resulta eficaz en la prevención del ictus y la embolia sistémica, logrando una reducción del riesgo del 64 %, aproximadamente, en comparación con el placebo. Lamentablemente, en numerosos pacientes resulta difícil de controlar. Ello se debe a varios factores, entre ellos las múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias que alteran el efecto anticoagulante de la warfarina; a los pacientes a menudo les resulta difícil seguir los requisitos dietéticos asociados o es posible que se les hayan recetado otros fármacos que presenten interacciones. Si bien el control periódico del INR y los ajustes de la dosis pueden compensar algunos de estos problemas, la necesidad de someterse a análisis de sangre mensuales (o más frecuentes) supone una carga para los pacientes, los profesionales sanitarios y los sistemas sanitarios.

Los NACO, en cambio, tienen propiedades farmacológicas previsibles que permiten administrarlos a dosis fijas una vez o dos veces al día sin necesidad de supervisar periódicamente la coagulación. También presentan menos interacciones con los medicamentos habituales y tienen una semivida más corta que la de la warfarina, lo cual puede ser útil o incluso decisivo si se produce una hemorragia. En estudios clínicos aleatorizados en fase III realizados en pacientes con FA, los cuatro NACO obtuvieron resultados superiores o no inferiores a la warfarina en la prevención del ictus y de la embolia sistémica, redujeron sistemáticamente el riesgo de hemorragia intracraneal y, en algunos casos, dieron lugar a reducciones notables de la mortalidad por cualquier causa y de las hemorragias peligrosas en un lugar crítico. El perfil de riesgo-beneficio de los NACO fue estable en comparación con la warfarina, independientemente de la edad, el sexo y el riesgo de ictus, lo que significa que estos fármacos son adecuados para una amplia población de pacientes.

¿Quién puede recibir un nuevo anticoagulante oral y quien no?

La mayoría de los pacientes con FA para los que resulte indicado administrar anticoagulación son aptos para recibir los NACO. En particular, son buenos candidatos para el uso de NACO los pacientes que prefieran no tener que someterse a una supervisión periódica del INR, aquellos para quienes resulte difícil supervisar el INR, los pacientes que necesiten medicamentos que interactúen con los AVK y los que hayan sufrido un ictus isquémico o un episodio hemorrágico mientras reciben un tratamiento con AVK. Las preferencias del paciente son fundamentales también y es importante que los MdC entiendan y sepan explicar claramente las diferencias entre los NACO y la warfarina, en especial si el paciente ha recibido warfarina con anterioridad. Análogamente, los pacientes y los médicos deben considerar si prefieren recibir el tratamiento en una toma diaria (rivaroxabán, edoxabán) o en dos tomas diarias (dabigatrán, apixabán) para la prevención del ictus en la FA, lo cual dependerá de su propia decisión y de si están tomando otros fármacos una o dos veces al día que puedan administrarse al mismo tiempo para mayor comodidad.

El rivaroxabán, el apixabán, el dabigatrán y el edoxabán se eliminan parcialmente a través del riñón; por tanto, la actividad renal repercutirá en la decisión de ajustar la dosis o de evitar estos fármacos por completo. Las recomendaciones de las autoridades sanitarias sobre el uso y la posología en función del aclaramiento de creatinina (ClCr) varían de una región a otra, por lo que deberá consultarse siempre la ficha técnica correspondiente. En general nunca deben administrarse NACO si el ClCr es < 15 ml/min y, en algunas regiones, están contraindicados cuando el ClCr es < 30 ml/min.

El médico de cabecera debe saber cómo calcular el ClCr y la importancia del control de la actividad renal en las visitas de seguimiento (especialmente en los ancianos o en los pacientes con enfermedad renal crónica). La mayoría de los pacientes deben controlar su ClCr cada 6-12 meses. La falta de supervisión periódica de la coagulación con los NACO no elimina la necesidad de realizar un seguimiento, pero la frecuencia de las visitas se puede 538adaptar538 según las necesidades de cada paciente.

Los nuevos ACO también están contraindicados en el embarazo y en pacientes con un riesgo activo o muy alto de hemorragia, y no deben tomarse en combinación con otros anticoagulantes (a menos que sea necesario cambiar de un coagulante a otro). Los antiagregantes plaquetarios, incluido el AAS, solo deben coadministrarse cuando exista una indicación clara para ello y, siempre que sea posible, se evitarán los antiinflamatorios no esteroideos.538 En el caso de los inhibidores directos del factor Xa, están contraindicada la administración concomitante de inhibidores potentes de las vías de eliminación del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y de la glucoproteína P (P-gp) en el538 hígado: medicamentos comunes incluidos en esta categoría son los inhibidores de la proteasa del VIH (p. ej., ritonavir) y los antimicóticos azólicos. En particular, la eliminación del dabigatrán depende únicamente de la P-gp y no del CYP3A4

¿De qué apoyo disponen los médicos de cabecera?

En la edición de noviembre de 2014 de la revista médica Canadian Family Physician, mis colegas y yo publicamos una guía gratuita en dos partes sobre los nuevos ACO destinada a los médicos de cabecera, en la que se comparan las opciones y se contesta a algunas de las preguntas más frecuentes. También están disponibles diversas herramientas en línea para ayudar al médico de cabecera durante el tratamiento de los pacientes con FA que reciben nuevos ACO o warfarina. La organización sin ánimo de lucro Thrombosis Canada (www.thrombosiscanada.ca) cuenta con una amplia gama de calculadoras y guías clínicas para determinar, entre otras cosas, el grado de riesgo de ictus, el riesgo de hemorragia y el ClCr, y proporciona información para facilitar las decisiones —por ejemplo, si es conveniente el tratamiento perioperatorio cuando el paciente necesita someterse a una intervención quirúrgica invasiva menor o mayor— y la posología de los nuevos ACO. Cabe señalar, sin embargo, que estas herramientas se han concebido a partir de las directrices canadienses para la prevención del ictus, por lo que es posible que los facultativos de otros países y regiones necesiten atenerse a las propias directrices locales en algunos o en todos los aspectos asistenciales.

Atentamente,

Alan Bell,
Toronto, ON, Canadá

Dr. Alan Bell, CCFP

Dr. Alan Bell, CCFP
Dr. Alan Bell, CCFP
Alan Bell es médico de cabecera e investigador clínico en Toronto, Ontario (Canadá). Además de su labor como catedrático adjunto en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Toronto, ejerce la medicina en el Humber River Regional Hospital. El Dr. Bell ha recibido el premio de excelencia del Canadian College of Family Physicians y es expresidente del comité de formulación de directrices sobre antiagregantes plaquetarios de la Canadian Cardiovascular Society. También forma parte del Consejo Ejecutivo de Thrombosis Canada, Canadian Stroke Network Professional Development Committee y es revisor externo en el Canadian Medical Association Journal. El Dr. Bell mantiene un compromiso constante con la formación médica continua y ha publicado y realizado presentaciones en todo el mundo.

Sorry to hear that. Please tell us how we can improve (step 2/2)

Your comments will not be shared publicly

Who are you?

Thank you for your feedback - we very much appreciate it!

Sign up to our Newsletter

Receive regularly the Thrombosis Adviser newsletter and future updates from Bayer.

Subscribe

See also