Anticoagulação no Controlo do Ritmo Cardíaco

Esta secção aborda a cardioversão e a ablação em doentes com FA, discutindo as recomendações das guidelines e os dados de estudos clínicos

Nesta secção:

Cardioversão

A cardioversão visa restabelecer um ritmo sinusal normal nos doentes com FA através de um dos seguintes métodos:

  • Stunning da aurícula esquerda através de impulso elétrico (cardioversão eléctrica) ou
  • Medicamentos modificadores do ritmo (cardioversão farmacológica)

As taxas de sucesso reportadas da cardioversão variam:2

  • >90% no caso da cardioversão elétrica
  • 40–70% no caso da cardioversão farmacológica

As evidências relativas aos fatores que preveem uma cardioversão de sucesso são limitadas:

  • Uma duração mais curta por oposição a uma duração mais longa da FA esteve independentemente associada a sucesso em vários estudos
  • Um peso corporal mais baixo e pré-tratamento com fármacos antiarrítmicos poderão estar associados a um maior sucesso na cardioversão
  • As evidências sobre a influência da idade são contraditórias

Passado um ano, a FA volta a ocorrer em cerca de metade dos doentes submetidos a cardioversão de sucesso. Os fatores identificados como potencialmente preditivos da recorrência de FA incluem:

  • Função cardíaca diminuída
  • Score de CHA2DS2-VASc mais alto
  • Idade ≤65 anos (em detrimento de uma idade mais avançada)
  • FA paroxística (e não tanto FA permanente)
  • Consumo de álcool

Ablação

Os procedimentos de ablação são realizados em doentes com FA com o intuito de restabelecer um ritmo sinusal normal através da destruição do tecido cardíaco responsável pela arritmia:

  • A ablação cirúrgica tradicional tem apresentado taxas de eficácia >90%; porém, este procedimento é tecnicamente difícil e envolve cirurgia de coração aberto
  • Mais recentemente, alguns procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos que recorrem a fontes de energia, como a crioablação e a ablação por radiofrequência com isolamento da veia pulmonar, têm gerado taxas de sucesso na ordem dos 80%
  • A ablação por cateter, outra técnica minimamente invasiva e frequentemente utilizada, tem provado ser eficaz em cerca de 80% dos doentes e é agora o método mais popular

Recomendações das guidelines

As guidelines da ESC para o tratamento da FANV recomendam o seguinte:

  • Cardioversão elétrica para os doentes com FA de início recente e que estejam hemodinamicamente instáveis
  • Uma escolha entre cardioversão elétrica e cardioversão farmacológica, com base na preferência do doente e do médico, nos doentes estáveis ou doentes com FA persistente
Recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia para cardioversão de FA de início recente
Recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia para cardioversão de FA de início recente
Recomendações da ESC para ablação auricular esquerda
Recomendação Grau de evidência
A ablação por cateter é recomendada em doentes com FA paroxística sintomática que sofram FA recorrente sintomática sob terapêutica antiarrítmica e que preferem outro tratamento de controlo do ritmo. Esse tratamento deve ser realizado por um eletrofisiologista devidamente qualificado num centro especializado IA
A ablação por cateter da FA deve ter como objetivo o isolamento das veias pulmonares IIA
A ablação por cateter da FA deve ter como objetivo o isolamento das veias pulmonares IIB
Nas recorrências de FA nas primeiras 6 semanas após a ablação por cateter, deve considerar-se uma terapêutica de controlo do ritmo baseada na observação e espera (“watch and wait” therapy) IIB

A ablação por cateter está associada a aproximadamente 1% de risco de AVC ou AIT. As guidelines atuais recomendam a ablação por cateter com anticoagulação de baixo nível (INR ~2,0) com um AVK.

A perturbação elétrica ou farmacológica do funcionamento da aurícula esquerda durante o procedimento de cardioversão está associada a uma incidência de 5–7% de tromboembolismo, incluindo AVC. Por outro lado, com uma anticoagulação adequada, o risco é reduzido para cerca de 1%.

As guidelines atuais recomendam ≥3 semanas de anticoagulação adequada antes de realizar a cardioversão:,

  • Tanto com um AVK(INR alvo entre 2,0–3,0) ou com um NOAC
  • A menos que um Ecocardiograma Transesofágico (ETE) exclua a existência de trombo na aurícula esquerda ou no AAE, caso em que a cardioversão pode ser imediatamente realizada com anticoagulação com heparina

Após cardioversão, devem ser administrados anticoagulantes como um AVK ou um NOAC durante ≥4 semanas, podendo ser necessário continuá-lo indefinidamente em alguns doentes.

Recomendações da ESC para anticoagulação em doentes com FANV submetidos a cardioversão
Recomendação Grau de evidência
Nos doentes com FA com uma duração ≥48 h, ou quando não se conhece a duração da FA, recomenda-se o recurso à terapêutica anticoagulante oral (p. ex., AVK com um INR de 2,0–3,0 ou dabigatrano) durante ≥3 semanas antes da cardioversão e durante ≥4 semanas após a cardioversão, independentemente do método utilizado (método elétrico ou farmacológico por via oral/intravenosa) IB
Nos doentes com fatores de risco de AVC ou FA recorrente, a terapêutica anticoagulante oral, seja com um AVK (INR de 2,0–3,0) ou um NOAC, deve ser continuada cronicamente, independentemente da aparente manutenção do ritmo sinusal na sequência da cardioversão IB

Resultados dos estudos

As guidelines da ESC recomendam dabigatrano para anticoagulação pré-cardioversão com base numa subanálise do ensaio RE-LY tendo em consideração o elevado número de doentes com cardioversão programada incluídos neste estudo:

  • Os resultados obtidos nos 1270 doentes submetidos a cardioversão foram semelhantes aos da população geral e não foram significativamente diferentes entre dabigatrano e o AVK

As subanálises dos estudos de fase III de rivaroxabano (ROCKET AF) e de apixabano (ARISTOTLE) também indicam resultados semelhantes aos da população geral nos doentes sujeitos a cardioversão, no entanto, nestes ensaios, estes doentes eram relativamente poucos:

  • Estas análises são limitadas pela sua natureza retrospetiva e pela falta de dados de ETE recolhidos à partida para excluir os doentes com trombo na aurícula esquerda/AAE, nos quais a cardioversão está contraindicada

Até à data, são poucos os estudos realizados sobre a utilização de NOACs durante a ablação de FA:

  • Um estudo retrospetivo unicêntricoe um registo prospetivo não encontraram diferenças entre o dabigatrano e a varfarina em termos do risco periablativo de hemorragia ou de complicações tromboembólicas; porém, os doentes tratados com dabigatrano demoraram mais tempo a alcançar o tempo de coagulação activada desejado do que os doentes tratados com varfarina ininterruptamente
  • Uma análise post hoc do estudo de fase III ROCKET AF descreveu os resultados associados à ablação por cateter em 79 doentes tratados com varfarina e rivaroxabano; os autores registaram que os resultados a longo prazo (>30 dias) não foram estatisticamente diferentes entre os grupos de tratamento antes e após a ablação

Estudos clínicos prospetivos têm sido conduzidos com o intuito de investigar a utilização de NOACs em doentes submetidos a cardioversão e ablação por cateter.

O ensaio X-VeRT sobre o rivaroxabano (NCT01674647) foi o primeiro estudo prospetivo sobre um NOAC a reportar resultados no contexto da cardioversão (N=1504):

  • Na sequência da cardioversão precoce, quatro doentes tratados com rivaroxabano (0,71%) e três tratados com um AVK (1,08%) atingiram um evento primário de eficácia; na sequência da cardioversão tardia, os números foram de um (0,24%) e dois (0,93%) doentes, respetivamente. Registou-se uma tendência para incidências mais baixas de eventos tromboembólicos e de eventos de hemorragia major a favor do rivaroxabano em comparação com o AVK

O estudo ENSURE-AF (NCT02072434) sobre o edoxabano e o ensaio EMANATE sobre o apixabano (NCT02100228) deverão reportar resultados num futuro próximo. É importante notar que estes estudos, como o X-VeRT, não estão aptos a mostrar diferenças significativas na segurança ou na eficácia.

A segurança do rivaroxabano em doentes com FA submetidos a ablação por cateter foi investigada no estudo open-label VENTURE-AF (NCT01729871), o primeiro estudo prospetivo aleatorizado sobre um NOAC realizado neste contexto:

  • Os doentes (N=248) com FANV paroxística ou persistente foram tratados com rivaroxabano 20 mg uma vez por dia ou um AVK de dose ajustada (INR de 2,0–3,0) antes e após a ablação
  • Durante o procedimento de ablação por cateter, os doentes foram tratados com heparina por via intravenosa
  • Registou-se uma baixa incidência de eventos de hemorragia major e tromboembólicos em ambos os grupos de tratamento, indicando que o rivaroxabano é uma alternativa razoável ao AVK neste contexto Em função do desenho do estudo VENTURE-AF, os doentes devem
  • Based on the design of VENTURE-AF, patients should either (MISSING TRANSLATION):
    • Realizar um ETE e, após confirmação da ausência de trombos, ser tratados com rivaroxabano durante 1–7 dias antes da ablação e durante pelo menos 4 semanas depois da mesma; ou
    • Tomar rivaroxabano durante pelo menos 3 semanas antes da ablação e durante pelo menos 4 semanas depois da mesma

Próxima secção: Outras Opções

Was this helpful?

Yes No

Sorry to hear that. Please tell us how we can improve (step 2/2)

Your comments will not be shared publicly

Who are you?

Thank you for your feedback - we very much appreciate it!

See also

Back to top