Neueste Entwicklungen beim Management von Lungenembolie: Risikostratifizierung, neuartige orale Antikoagulanzien und Verlaufsbeobachtung

Luke Howard, DPhil, FRCP

Sehr geehrte Damen und Herren,

Lungenembolie (LE) ist die schwerste klinische Form von venöser Thromboembolie (VTE) und eine Hauptursache für Mortalität, Morbidität und Hospitalisierung weltweit. In gravierenden Fällen kann eine LE zu Kreislaufversagen und Herzstillstand führen. Bis zu 17 % der Patienten mit LE versterben innerhalb von 3 Monaten nach dem Indexereignis. Zur Vorbeugung gegen Langzeitkomplikationen, eine erneute VTE und Tod muss daher schnell und wirksam behandelt werden. Das klinische Bild der LE ist jedoch sehr variabel, sodass Verwechslungen mit anderen Erkrankungen möglich sind. Das optimale Managementkonzept muss daher sorgfältig und auf Einzelfallbasis ausgewählt werden. Neuartige orale Antikoagulanzien (NOAK) sind eine alternative Behandlungsoption zu den bislang favorisierten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und werden bei der Behandlung risikostratifizierter LE-Patienten eine wichtige Rolle spielen.

Risikostratifizierung kann dazu beitragen, bei Patienten mit Lungenembolie ein bestmögliches Therapieergebnis zu erzielen

In den überarbeiteten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC)/European Respiratory Society (ERS) von 2014 für die Diagnose und das Management von LE wird zur Festlegung einer optimalen Behandlungsstrategie eine formelle Risikostratifizierung ausgehend von einer individuellen Beurteilung des Frühsterblichkeitsrisikos (Tod im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen) empfohlen:

  • Patienten mit Verdacht auf LE, die mit Schock und/oder Hypotonie vorstellig werden, sollten direkt als „Hochrisiko“-Patienten eingestuft werden. Diese Patienten erfordern eine Notfalldiagnose und eine anschließende primäre Reperfusionsbehandlung, meist thrombolytisch, sobald die Diagnose bestätigt worden ist. In den Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und in den Leitlinien des American College of Chest Physicians (ACCP), jeweils aus dem Jahr 2012, wird eine thrombolytische Therapie auch für hämodynamisch instabile (aber nicht für stabile) Patienten empfohlen.
  • Patienten mit „niedrigem Risiko“ hinsichtlich der 30-Tages-Mortalität (PESI [für „Pulmonary Embolism Severity Index“ bzw. Lungenembolie-Schweregradindex] Klasse I-II oder sPESI [vereinfachter bzw. „simplified“ PESI] = 0) können unter Umständen häuslich behandelt werden.
  • Eine weitere Risikostratifizierung kann helfen, Patienten mit „mittlerem bis hohem Risiko“ zu identifizieren, die eine engmaschige Überwachung auf hämodynamische Dekompensation benötigen.
  • Bei allen Patienten mit LE mit niedrigem bis mittlerem Risiko ist eine Antikoagulation die primäre Therapie der Wahl (sofern keine Gegenanzeigen vorliegen).

Der sPESI-Score scheint ähnliche prognostische Genauigkeit und klinische Zweckmäßigkeit zu haben wie sein Vorgänger, ist aber unkomplizierter in der Anwendung, um zu einer klaren Behandlungsentscheidung zu gelangen. Im sPESI erhält jede der folgenden Variablen jeweils 1 Punkt: Alter > 80 Jahre, Krebs in der Vorgeschichte, Herzinsuffizienz oder chronische Lungenkrankheit in der Vorgeschichte, Puls ≥ 110 Schläge pro Minute, systolischer Blutdruck < 100 mmHg und arterielle Oxyhämoglobinsättigung < 90 %. Jeder Patient mit einem Gesamtscore ≥ 1 Punkt gilt als Hochrisikopatient, wohingegen bei solchen mit einem Score von 0 ein niedriges Risiko besteht. Eine Post-hoc-Analyse der Phase-III-Studie EINSTEIN PE bei Patienten unter Behandlung mit Rivaroxaban oder einer Standardtherapie mit Enoxaparin/VKA ergab, dass die Inzidenz tödlicher LE, die Gesamtsterberate und die Inzidenz anderer unerwünschter Ergebnisse innerhalb der ersten 30 Tage bei Patienten mit einem sPESI-Score von 0 oder 1 niedrig war, bei Patienten mit Scores ≥ 2 dagegen häufiger auftraten. Die frühzeitige Entlassung von Patienten mit niedrigem Sterberisiko aus dem Krankenhaus ist häufig eine Priorität im Gesundheitwesen, und obwohl der sPESI-Score ein aussagekräftiger Prädiktor der kurzfristigen Mortalität ist, sollten weitere medizinische und soziale Faktoren berücksichtigt werden, die eine stationäre Einweisung ratsam machen könnten, beispielsweise die in den HESTIA-Kriterien genannten Faktoren.

Neuartige orale Antikoagulanzien: Alternativen zu Vitamin-K-Antagonisten zur Behandlung risikostratifizierter Patienten mit Lungenembolie

Die NOAK Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban (direkte Faktor-Xa-Hemmer) und Dabigatran (ein direkter Thrombinhemmer) haben das Spektrum der für die orale Antikoagulationstherapie verfügbaren Wirkstoffe, die vormals auf VKA begrenzt waren, erweitert. In Anbetracht der vielen Einschränkungen in Zusammenhang mit der VKA-Therapie sind NOAK als eine wichtige Behandlungsalternative zu betrachten, und ihre größere Anwendungsfreundlichkeit schlägt sich nachweislich in besseren klinischen Ergebnissen nieder. Rivaroxaban wurde beispielsweise mit einer Verkürzung der Dauer der stationären Behandlung und mit höherer Therapiezufriedenheit der Patienten im Vergleich zur Standardtherapie in Zusammenhang gebracht.

In den aktualisierten ESC/ERS-Leitlinien werden NOAK nun als Therapieoptionen für die Behandlung einer akuten LE bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Frühsterblichkeitsrisiko geführt. Diese Empfehlung beruht auf dem Erfolg der großen Phase-III-Studien (AMPLIFY, Hokusai-VTE, EINSTEIN und RE-COVER). Für alle vier NOAK wurde eine Empfehlung der Klasse 1B erteilt, was bedeutet, dass sie dem bisherigen Therapiestandard (d. h. VKA) gleichwertig sind.* Was die verlängerte Antikoagulation zur Sekundärprävention von VTE nach einem initialen LE-Ereignis anbelangt, wird in den ESC/ERS-Leitlinien von 2014 empfohlen, Apixaban (AMPLIFY-EXT), Dabigatran (RE-SONATE und RE-MEDY) und Rivaroxaban ( EINSTEIN EXT) als Alternativen zu einer VKA-Therapie in Betracht zu ziehen, sofern keine Gegenanzeigen vorliegen.

Da NOAK in der klinischen Praxis immer häufiger angewendet werden, dürfte auch der Umfang der Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit unter Praxisbedingungen zunehmen. Das NOAK-Register Dresden hat bislang gezeigt, dass die Häufigkeiten schwerer Blutungen bei Patienten unter Therapie mit Rivaroxaban zur Behandlung von VTE oder zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern unter Praxisbedingungen unter Umständen erheblich niedriger sind als bei Patienten, denen VKA verschrieben werden. Zudem wurden die meisten Ereignisse (~ 62 %) konservativ behandelt (d. h. nicht chirurgisch und nicht interventionell).

* Die Empfehlung bzgl. der Edoxaban-Therapie gilt vorbehaltlich der behördlichen Prüfung zur Behandlung von VTE in der EU.

Zur Bestimmung der Dauer der Antikoagulationstherapie sollte eine regelmäßige Nutzen-Risiko-Einschätzung durchgeführt werden

Intuitiv würden Ärzte die erforderliche Dauer der Antikoagulationstherapie bei Patienten mit LE länger einschätzen als bei solchen mit tiefer Venenthrombose (TVT). Die Ursache der LE/TVT ist jedoch ein stärkerer Prädiktor des Rezidivrisikos, auf dessen Prävention die Antikoagulationstherapie ja in erster Linie abzielt. Evidenzbasierte Leitlinien (NICE 2012, 2014 ESC/ERS e 2012 ACCP) empfehlen eine 3-monatige Antikoagulationstherapie bei Patienten mit VTE, die durch chirurgische oder nicht-chirurgische Risikofaktoren provoziert wurde, vorausgesetzt, dass der transiente Risikofaktor nicht mehr besteht. Weil eine nicht provozierte VTE mit einem mehr als doppelt so hohen Rezidivrisiko verbunden ist als eine provozierte VTE, sollten diese Patienten mindestens 3 Monate behandelt werden. Wenn das Blutungsrisiko niedrig ist oder bei einem Patienten ein zweites nicht provoziertes Ereignis eintritt, ist dagegen eine dauerhafte Fortsetzung der Antikoagulationstherapie zu erwägen.

Die Entscheidung hinsichtlich einer Fortsetzung oder Beendigung der Antikoagulationstherapie sollte regelmäßig erneut überprüft werden. Es gibt mehrere Risikostratifizierungsscores, die dem Arzt bei dieser Entscheidung helfen. Mithilfe des DASH-Scores (D-Dimer, Alter, Geschlecht, Hormone) kann beispielsweise die Notwendigkeit einer Therapieverlängerung bei Patienten mit einer ersten nicht provozierten VTE nach mindestens 3-monatiger Antikoagulationstherapie beurteilt werden.

DASH-Faktor Punkte
D-Dimer abnormal +2
Alter ≤ 50 Jahre +1
Männlicher Patient +1
Hormontherapie bei VTE-Beginn –2
Gesamtpunkte Prognostizierte jährliche Rezidivrate (%) Empfehlung
-2 1.8 DASH ≤ 1: Nach 3 bis 6 Monaten ein Absetzen der Antikoagulation erwägen
0 2.4
1 3.9
2 6.3 DASH ≥ 2: Fortsetzung der Antikoagulation erwägen, wenn kein erhebliches Blutungsrisiko vorliegt
3 10.8
4 19.9

DASH-Prognosescore für rezidivierende venöse Thromboembolie

Es gibt derzeit keine validierten/leitliniengestützten Scores für das Blutungsrisiko von Patienten unter Antikoagulationstherapie gegen VTE. Allerdings wurde kürzlich gezeigt, dass Patienten mit akuter VTE und hohem Risiko für antikoagulationsbedingte schwere Blutungen anhand des HAS-BLED-Scores zuverlässig identifiziert werden können. Dieses Bewertungssystem könnte daher zur Identifizierung behebbarer Blutungsrisikofaktoren hilfreich sein. Die kumulative Inzidenz schwerer Blutungen betrug in der Gruppe ohne hohes Risiko 1,3 % (HAS-BLED < 3) und in der Hochrisiko-Gruppe 9,6 % (HAS-BLED ≥ 3) (p < 0,0001 im Log-Rank-Test).

Luke Howard, DPhil, FRCP
Dr. Luke Howard ist Facharzt für Pneumologie am Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust und Honorary Senior Lecturer am Imperial College London. Er ist außerdem beratend für den National Pulmonary Hypertension Service tätig, der seit 2006 ungefähr 1000 Patienten mit Lungenhochdruck betreut. Er beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit Sportphysiologie und dem Thema Lungenembolie und ist Vorsitzender der British Thoracic Society Guideline on Ambulatory Care Management of Pulmonary Embolism.

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