Erkenntnisse aus dem GARFIELD-AF-Register über Schlaganfallprävention unter Praxisbedingungen

Professor Jean-Pierre Bassand, MD, FESC, FACC, FRCP

Sehr geehrte Damen und Herren,

große randomisierte klinische Studien sind der Gold-Standard zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit eines Prüfpräparats im Vergleich zu einem Placebo oder der aktuellen Standardbehandlung. Allerdings machen die strengen Prüfpläne und Ein- bzw. Ausschlusskriterien, auf denen die Robustheit einer klinischen Studie beruht, eine Übertragung der Ergebnisse auf Praxisbedingungen schwierig. So kann es zum Beispiel sein, dass Patienten mit einer bestimmten Begleitkrankheit oder anderen Gegebenheiten für die Teilnahme an einer entsprechenden klinischen Studie nicht infrage kommen, aber unter Routinepraxisbedingungen möglicherweise geeignete Kandidaten für die Behandlung mit einem neuen Arzneimittel sind. Aus diesem Grund spielen nicht-selektive, nicht-interventionelle Studien und klinische Register eine bedeutende Rolle, nicht nur, um das Profil eines Arzneimittels in der Alltagspraxis nach der Zulassung zu charakterisieren, sondern auch, um wichtige epidemiologische und praxisbezogene Daten zu erfassen. In solchen Studien werden Patienten unter Praxisbedingungen rekrutiert und behandelt.

Das GARFIELD-AF-Register (für „Global Anticoagulant Registry in the FIELD–Atrial Fibrillation“) ist eines der größten prospektiven Register für das Indikationsfeld nicht valvuläres Vorhofflimmern (VHF) in der Praxis und spielt eine Vorreiterrolle. Mit seiner angestrebten Teilnehmerzahl von 55.000 Patienten zielt das GARFIELD-AF-Register darauf ab, den Kenntnisstand über die Schlaganfallprävention bei Patienten mit nicht valvulärem VHF weltweit zu erweitern und dazu beizutragen, künftige Behandlungsstrategien zu definieren, mit denen das Behandlungsergebnis für die Patienten schließlich verbessert werden kann. Im GARFIELD-AF-Register werden Daten aus mehr als 1000 zufällig ausgewählten Zentren in 34 Ländern zusammengetragen, die alle möglichen Versorgungsszenarien widerspiegeln. Die Daten werden dabei helfen, Muster und Ergebnisse von Antikoagulationstherapien unter Praxisbedingungen zu beschreiben, beispielsweise die Häufigkeiten von Schlaganfall- und Blutungskomplikationen, und Erkenntnisse zu anderen wichtigen Aspekten liefern, beispielsweise zur Einhaltung der Leitlinien auf Seiten der Ärzte und zur Therapieadhärenz der Patienten. In einer Zeit, in der die neuartigen oralen Antikoagulanzien (NOAK), d. h. direkte Faktor-Xa-Hemmer und direkte Thrombinhemmer, die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als dominante Therapeutika ablösen, kommt eine solche Untersuchung genau rechtzeitig. Damit ein Datensatz erfasst wird, der tatsächlich die aktuelle Praxis wiedergibt, sind die Prüfärzte angehalten, neu diagnostizierte Patienten im Alter ab 18 Jahren mit nicht valvulärem VHF, bei denen mindestens ein weiterer vom Prüfarzt festgestellter Schlaganfallrisikofaktor vorliegt, prospektiv aufzunehmen. Die Patienten werden nacheinander in eine von fünf Kohorten rekrutiert und mindestens 2 Jahre lang nachbeobachtet.

Wie in der Ausgabe des Thrombosis Adviser Newsletter vom Oktober 2013 erörtert worden ist, ließen die Ergebnisse aus der Kohorte 1 der GARFIELD-AF-Registerstudie (mit über 10.000 Patienten) eine mangelnde Leitlinienadhärenz in Zusammenhang mit der Frage erkennen, welche Patienten Antikoagulanzien erhalten sollten bzw. nicht erhalten sollten – ein großer Teil der Patienten mit niedrigem Risiko erhielt eine eigentlich überflüssige Therapie, wohingegen ein beträchtlicher Teil der Risikopatienten nicht behandelt wurde. Eine beim Jahreskongress der European Society of Cardiology (ESC) 2014 in Barcelona, Spanien, vorgestellte Analyse zielte auf die weitergehende Untersuchung von Behandlungsmustern bei Patienten mit „wirklich niedrigem Risiko“, definiert als Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 0, ab. Unter Heranziehung der Daten von fast 12.500 prospektiven Patienten aus den Kohorten 1 und 2 der GARFIELD-AF-Registerstudie bestätigte diese Analyse, dass bei Patienten mit niedrigem Risiko (CHADS2- oder CHA2DS2-VASc-Score von 0) tendenziell weniger unerwünschte klinische Outcomes auftreten als bei Patienten mit einem CHADS2- oder CHA2DS2-VASc-Score ≥ 1, vielen dieser Patienten aber trotzdem fälschlicherweise, und entgegen den Leitlinienempfehlungen, eine Antikoagulation verschrieben wird. Eine zweite Analyse, die auf demselben Patientenkollektiv beruhte, zeigte, dass höheres Alter (≥ 65 Jahre) gegenüber Patienten unter 65 mit häufigeren Begleitkrankheiten und höheren Risiken für Schlaganfall/systemische Embolie, Tod und schwere Blutung einherging, aber auch mit einer häufigeren Anwendung oraler Antikoagulanzien. Eine stärkere Einhaltung evidenzbasierter Leitlinien für Patienten mit VHF wäre demnach wünschenswert.

Ein wichtiger Punkt, der häufig zur Sprache kommt, wenn es darum geht, welche Art von Antikoagulans bei Patienten mit VHF angewendet werden soll, ist die Qualität der VKA-Kontrolle. Den ESC-Leitlinien ist zu entnehmen, dass Patienten unter VKA-Therapie als gut kontrolliert erachtet werden können, wenn ihr INR-Wert zu mindestens 70 % der Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) liegt, d. h. bei 2,0 bis 3,0. Selbst im Rahmen der strikten Gerinnungsüberwachungsprotokolle der Studien ROCKET AF, RE-LY, ARISTOTLE und ENGAGE AF-TIMI 48, befanden sich die Patienten in den VKA-Therapiearmen jedoch nur zu 55 bis 65 % im therapeutischen Bereich. In der klinischen Praxis ist der Grad der Kontrolle oftmals noch viel niedriger. Tatsächlich war die INR-Kontrolle in einer beim ESC-Kongress 2014 vorgestellten Analyse des GARFIELD-AF-Registers (gemessen als Häufigkeit der INR-Messungen im Zielbereich) weitaus weniger adäquat als in diesen Phase-III-Studien und variierte zudem erheblich je nach Versorgungsszenario. Darüber hinaus war ungenügende INR-Kontrolle mit schlechteren Outcomes assoziiert. Weil NOAK häufig in Fixdosen gegeben werden und ihre gerinnungshemmende Wirkung vorhersagbar ist, ohne dass regelmäßige Gerinnungskontrollen notwendig sind, könnte ihre Anwendung das Therapieergebnis bei den Patienten verbessern, bei denen eine VKA-Kontrolle schwierig ist.

In das GARFIELD-AF-Register werden fortlaufend weitere Patienten aufgenommen, sodass daraus, wie auch aus anderen Registern und nicht-interventionellen Studien, in den nächsten Jahren weiterhin informative und hilfreiche Daten zu erwarten sind. Sie werden unseren Kenntnisstand über das Management von Patienten mit VHF voranbringen und unsere Vorgehensweise in der Praxis zugunsten dieser Patienten verbessern.

Mit freundlichen Grüßen

Jean-Pierre Bassand
Besançon, Frankreich

Professor Jean-Pierre Bassand, MD, FESC, FACC, FRCP
Jean-Pierre Bassand ist Professor für Kardiologie im Ruhestand an der Universität von Besançon Franche-Comté in Frankreich, wo er auch seine Ausbildung zum Mediziner abgeschlossen hatte. Er ist seit 1990 Fellow der European Society of Cardiology und des American College of Cardiology und seit 2007 Fellow des Royal College of Physicians, Glasgow. Er war 10 Jahre lang Vorstandsmitglied der European Society of Cardiology, davon 2 Jahre lang Präsident. Professor Bassands Forschungsinteresse gilt der Diagnose und Behandlung venöser Thromboembolien und koronarer Herzkrankheiten, insbesondere akuten Koronarsyndromen. Er ist Autor oder Koautor von mehr als 200 Manuskripten, darunter drei Leitlinien der European Society of Cardiology für das Management von akuten Koronarsyndromen und Lungenembolie. 2009 wurde er mit dem Maseri-Florio-Preis des American College of Cardiology ausgezeichnet.

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