Duale Therapie bei akutem Koronarsyndrom: Interessante neue Entwicklungen im Zusammenhang mit der oralen Antikoagulation

Professor Alexander GG Turpie, MD

Sehr geehrte Damen und Herren,

das akute Koronarsyndrom (ACS) ist bekanntlich eine häufige Komplikation bei koronarer Herzkrankheit und eine wesentliche Ursache für Mortalität. Zwar konnten die Sterberaten mit antithrombozytären Standardtherapien halbiert werden, aber die Häufigkeiten rezidivierender kardiovaskulärer Ereignisse und von Sterbefällen nach einem initialen ACS-Ereignis sind mit ungefähr 10 % pro Jahr nach wie vor inakzeptabel hoch. Nach einer positiven Stellungnahme des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur ( EMA) erteilte die Europäische Kommission die Zulassung für Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder mit ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin zur Vorbeugung gegen atherothrombotische Ereignisse bei erwachsenen Patienten mit erhöhten kardialen Biomarkern nach einem ACS-Ereignis. Diese Zulassung stützt sich auf Daten aus der Phase-III-Studie ATLAS ACS 2-TIMI 51, in der gezeigt wurde, dass eine orale Antikoagulation in Kombination mit einer antithrombozytären Standardtherapie das Behandlungsergebnis bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem ACS-Ereignis verbessern könnte.

Das Design der ATLAS ACS 2-TIMI 51 war auf ein duales Therapiekonzept ausgelegt. Arterielle Thrombosen entstehen infolge sowohl einer Thrombozytenaktivierung als auch der Bildung von Thrombin, eine antithrombozytäre Therapie ist jedoch nur gegen den ersten dieser beiden Abläufe gerichtet. In Anbetracht dessen, dass die Thrombinkonzentrationen auch lange nach dem initialen ACS-Ereignis noch erhöht sind, macht es Sinn, mit Antikoagulanzien auch den zweiten Entstehungsweg von Thromben zu blockieren. In der ATLAS ACS 2-TIMI 51 wurde Rivaroxaban in Dosen von 2,5 mg oder 5 mg zweimal täglich geprüft. Grundlage hierfür waren die Ergebnisse einer vorangegangenen Phase-II-Studie, aus der hervorgegangen war, dass diese Dosen eine optimale Ausgewogenheit von Wirksamkeit und Sicherheit boten.

In der ATLAS ACS 2-TIMI 51 bewirkte Rivaroxaban eine signifikante Verringerung der Inzidenz der kombinierten Todesfälle infolge von kardiovaskulären Ursachen, Herzinfarkt (MI) und Schlaganfall gegenüber der antithrombozytären Standardtherapie, ein Ergebnis, das von Alter, Geschlecht, Körpergewicht, Nierenfunktion und MI in der Vorgeschichte unbeeinflusst blieb. Bei Anwendung von 2,5 mg Rivaroxaban zweimal täglich ergaben sich außerdem eine relative Senkung des Risikos für kardiovaskulär bedingten Tod um 34 % sowie signifikante Reduzierungen der Gesamtmortalität und der Stentthrombosen. Die Häufigkeiten intrakranieller Hämorrhagien (ICH) und schwerer Blutungen nach den Thrombolyse-bei-Myokardinfarkt-Blutungskriterien (TIMI), die nicht im Zusammenhang mit einem Koronararterien-Bypass standen, waren unter Rivaroxaban deutlich höher als bei Placebogabe, insgesamt betrachtet jedoch niedrig. Tödliche Blutungen und tödliche ICH waren nicht signifikant erhöht und traten unter 2,5 mg Rivaroxaban mit geringerer Häufigkeit auf als unter 5 mg zweimal täglich. Hier erfahren Sie mehr über die Risikofaktoren für Blutungen.

Beim Jahreskongress des American College of Cardiology in San Francisco wurden vor Kurzem weitere Daten vorgestellt. Eine Teilanalyse der Daten aus der ATLAS ACS 2-TIMI 51 ergab, dass 2,5 mg Rivaroxaban zweimal täglich bei Patienten mit erhöhten Biomarkern die stärkste Schutzwirkung hatte. Eine Wirksamkeit war jedoch bei MI jeglichen Grades (bezogen auf die Biomarker) und bei Patienten mit und ohne ST-Hebungsinfarkt festzustellen. Eine andere Teilanalyse zeigte, dass Rivaroxaban bei Patienten nach ACS, die mit einer antithrombozytären Therapie weiterbehandelt werden, eine effektive Strategie zur Reduzierung von kardiovaskulären Ereignissen darstellt.

Auf der Grundlage der Ergebnisse aus der Studie ATLAS ACS 2-TIMI 51 wurde die Zulassung zur Anwendung von 2,5 mg Rivaroxaban zweimal täglich zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten nach akutem Koronarsyndrom (ACS) mit erhöhten Biomarkern in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) bzw. ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin in Europa erteilt. Die Food and Drug Administration (FDA) in den USA hat 2,5 mg Rivaroxaban zweimal täglich noch nicht für Patienten mit ACS zugelassen, sondern forderte diesbezüglich weitere Informationen an. Ungeachtet dessen ist zu hoffen, dass die duale Therapie mit einer Kombination aus Plättchenhemmern und Antikoagulanzien das Behandlungsergebnis bei Patienten nach einem ACS-Ereignis verbessern wird.

Mit freundlichen Grüßen

Professor Alexander GG Turpie
Hamilton, Kanada

Professor Alexander GG Turpie, MD
Professor Alexander GG Turpie, MD
Alexander GG Turpie ist Professor an der medizinischen Fakultät der McMaster University, Hamilton, Kanada. Sein Forschungsschwerpunkt sind neue antithrombotische Wirkstoffe zum Management von venöser und arterieller Thrombose. Dr. Turpie hat bislang mehr als 700 Artikel, Abstracts, Buchbeiträge bzw. Bücher veröffentlicht. Hier können Sie die vollständige Biografie aufrufen.

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